建设工程质量监督-阜南县建设工程质量监督站.doc

阜南县建设工程质量监督 申 请 表 阜南县建设工程质量监督站制 （2016版） 建设工程质量监督申请表 监督注册号 工程名称 工程地点 建设 单位 （公章） 单位名称 法 定 代表人 通讯地址 项 目 负责人 姓名 联系电话 邮政编码 电话 工程 概况 工程名称 预 算 造 价 万元 工程地点 建 筑 面 积 m2 层数 结构类型 基 础 类 型 计划开工日期 预计竣工日期 建筑物总高度 建设工程规划许可证编号 审 批 意 见 公 章 站长： 年 月 日 备注 注：建设工程为多个单位工程时，每个单位工程的层数、建筑面积、结构类型、基础类型要在此注明。  设计单位 单位名称 法定代表人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书编号 项目负责人 证书编号 电话号码 勘察单位 单位名称 法定代表人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书编号 项目负责人 证书编号 电话号码 监理单位 单位名称 法定代表人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书编号 项目总监 证书编号 电话号码 施工单位 单位名称 法定代表人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专业 证书编号 质量部门负 责人及电话 技术部门 及电话 项目经理 资质等级 证书编号 电话 图审单位 及资质 图审时间 绿色建筑设计 评价星级 备注：  建设工程质量监督申请需提供材料 工程 名称 监督 注册号 序号 材料名称 材料 份数 审核意见 1 建设工程质量监督申请表 4份 2 施工图设计文件审查合格书 （查看原件留存两份复印件） 2份 3 施工图设计文件（电子版）、审查意见及回复（审核完退回） 图纸发邮箱 各1份 4 施工、监理单位中标通知书 （查看原件留存两份复印件） 各2份 5 施工合同、监理合同（两份复印件） 各2份 6 建设工程规划许可证（查看原件留存两份复印件） 各2份 7 五方责任主体法定代表人向项目负责人授权书（一份原件一份复印件） 各2份 8 五方责任主体项目负责人工程质量终身责任承诺书（一份原件一份复印件） 各2份 9 施工项目部、项目监理机构关键岗位人员配备情况（一份原件一份复印件） 各2份 10 其它相关资料 11 12 核查人签字： 复核人签字： 法定代表人授权书 (建设单位） 兹授权我单位 （姓名）担任 工程项目的建设项目负责人，对该工程项目的建设单位的工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。 本授权书自授权之日起生效。 被授权人基本情况 姓 名 身份证号 职称 单位职务 被授权人签字： 授权单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 授权日期： 年 月 日 说明：本承诺书一式份，份在时提交，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于单位备查。本承诺书一式份，份在时提交，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于单位备查。本承诺书一式份，份在时提交，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于单位备查。本承诺书一式份，份在时提交，一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份保存于单位备查。本承诺书一式份，份在时提交，一份待建设工程竣工验收合格备案后