病历书写的常见错误剖析1.pptVIP

病历书写常见错误剖析徐水县妇幼保健院/第二人民医院医务科 田强 最后诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后教授查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 最后诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿瘤，有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术胶诊断不清，施行探查类手术，经过探进，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊