功能医学问卷-女性.docVIP

女性功能医学问卷 填表日期：____年____月____日 基 本 资 料 单 位：______________________ 姓 名：_________________ 年龄：______ 身份证号码：____________________ 出生日期：公元________年_______月_______日 身高：________ 公分 体重：_______ 公斤 血型：□ O型 □ A型 □ B型 □ AB型 肥胖指标(BMI)：过轻 ( 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 (27 体重：______ 公斤 ( 身高 ______ 公尺 ( 身高 ______ 公尺 = _____________ BMI 腰围：______ 英吋 臀围：______ 英吋 (肥胖腰围 ( 80公分，约31.5 英吋) 腰臀围比(WHR)：___________________ (理想 0.7-0.8，异常 0.85) 婚姻状况：□ 未婚 □ 已婚 □ 寡 □ 离婚 □ 分居 职业：_____________________ 连络住址：_______________________________________________________________ 电话：(家) _________________ (公)___