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工伤保险医疗管理 南京市工伤保险结算管理中心 夏熙 工伤保险医疗管理范围 工伤保险的医疗管理包括对工伤人员辅助器具配置管理、工伤保险协议机构行为和对工伤人员的就医行为的管理，以及对工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准（简称“三个目录”）等工伤医疗报销范围的管理。 提 纲 协议机构的管理 就医行为的管理 “三个目录”的管理 辅助器具配置管理 协 议 机 构 的 管 理 协议医疗机构现状（名单） 协议康复机构现状 协议辅助器具配置机构现状 就 医 行 为 的 管 理 到协议医疗机构就医的规定 急诊就近就医备案的规定 转外就医审批的规定 特殊情况办理审批的规定 工伤并发症的确认 工伤旧病复发的确定 1、到协议医疗机构就医的规定 《工伤保险条例》第二十九条第二款规定“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医” 《南京市工伤保险实施办法》第十九条规定“工伤职工进行医疗、康复性治疗和辅助器具配置，应当在工伤保险协议机构进行，并按照规定享受工伤保险待遇。” 2、急诊就近就医备案的规定 《南京市工伤保险实施细则》第五十六条第二款规定“除紧急救治情况外，未经经办机构同意，工伤职工在非定点医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构发生的费用，工伤保险基金不予支付”。 3、转外就医审批的规定 《南京市工伤保险实施办法》第二十一条规定“?工伤职工到统筹区以外就医，应当经工伤保险协议机构出具证明，报经办机构同意。工伤职工治疗工伤的费用符合本市工伤保险基金支付范围和标准的，由工伤保险基金列支。工伤职工所需交通、食宿费用由所在单位按本单位因公出差标准报销”。 4、特殊情况办理审批的规定（一） 特殊检查 特殊检查项目包括：（1）动态心电图；（2）CT和ECT；（3）核磁共振；（4）脑地形图；（5）彩色多普勒，以及费用高于200元以上的其他检查项目。 因伤情需要，确需做特殊检查的，应事先填写特殊检查申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的特殊检查费用不得在工伤保险基金中列支。 4、特殊情况办理审批的规定（二） 康复治疗 康复治疗项目包括：物理治疗（如：高压氧、超声波治疗、微波治疗、蜡疗和磁疗等）、民族疗法（如：熏蒸治疗、针灸治疗和推拿治疗等），以及各种康复训练（如：运动疗法、平衡功能训练和语言训练等）。 因伤情需要，确需康复治疗的，应填写康复治疗申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的康复治疗费用不得在工伤保险基金中列支。 4、特殊情况办理审批的规定（三） 复诊住院治疗 工伤职工因伤情需要，确需复诊住院治疗的，应填写住院治疗申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的住院治疗费用不得在工伤保险基金中列支。 4、特殊情况办理审批的规定（四） 固定材料 工伤职工因伤情需要，确需使用固定材料（包括内固定材料和外固定材料）的，应填写固定材料申请表，由就诊医院副主任以上医师提出，院工伤保险医疗管理部门签署意见并盖章，报工伤保险经办机构批准。未办理手续所发生的固定材料费用不得在工伤保险基金中列支。 4、特殊情况办理审批的规定（五） 长期治疗 办理工伤保险专用病历。 5、工伤并发症的确认 根据《南京市工伤保险实施办法》第十七条规定“工伤直接引发的疾病或者并发症的确认”由市劳动能力鉴定委员会负责鉴定。 6、工伤旧病复发的确认 根据《南京市工伤保险实施办法》第十七条规定“旧伤复发需继续治疗的确认”由市劳动能力鉴定委员会负责鉴定。 “三个目录”的管理 药品目录管理 诊疗项目目录和住院服务标准 1、药品目录管理 《劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发[2004]23号）和《关于印发江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（苏劳社 [2005]33号） 目录构成：《目录》中药品分为西药、中成药和中药饮片三部分。工伤保险基金准予支付的西药品种为1432个（医保1427个），中成药品种为942个，民族药品品种50个。 2、诊疗项目目录和住院服务标准 ? 江苏省劳动和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医药局颁布的《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标