成都自检报告空白.docxVIP

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准说 明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号修改单⑶TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位资 质 许可 证 号资 质 有效期年月日联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数层 站控制方