房颤患者脑卒中的防治---姚哓喜1.ppt

房颤患者脑卒中的防治 郴州市第一人民医院神经内科 姚 晓 喜 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 房颤（Atrial Fibrillation，AF） 房颤时的左心房血栓 心房颤动（AF）使卒中的风险增加了5倍，所有的卒中患者中有1/5是由AF所致。 由AF所致卒中患者的病死率是其他卒中的2倍，且更容易复发。 缺血性卒中约20%由心源性栓塞引起，其中约半数为非瓣膜性AF，1/4为瓣膜性心脏病，左心房附壁血栓约占1/3。 AF患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见的心律失常。 AF患者中，卒中和TIA史者发生卒中的相对风险最高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都是栓塞的危险因素。 房颤与栓塞 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 《神经病学第6版》---脑栓塞 与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。 在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药物防止出血加重。 房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。 急性卒中 AF引起的卒中发生后前2周，患者再发卒中的风险最高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶出血。 在急性卒中或TIA的AF患者，如果先前未控制过高血压，应在抗栓之前给予适当的控制。 急性卒中，如果没有出血，应在发病后2周开始抗凝治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。 大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后出血。 卒中或TIA后何时抗凝？ 目前尚无数据资料研究AF患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间。 EAFT试验中：约一半AF并小卒中或TIA的患者在出现症状后14天开始口服抗凝药物。 然而，对于大面积梗死、严重出血转化及未得到控制的高血压患者来说，可适当延迟用药。 急性缺血性卒中： 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。 急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 一级、二级预防 部分指南对预防的推荐； 房颤患者预防卒中的分层处理 《中国卒中一级预防指南2010》 (1)、40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。 (2)、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。 《中国卒中一级预防指南2010》 (3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75～325 mg/d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。 (4)、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75～325 mg/d)或华法林治疗[国际标准化比率(INR)控制在2.0—3.0；I级推荐，A级证据]。 (5)、除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.0～3.0；I级推荐，A级证据)。 注释： “主要”危险素（在以前被认为高危因素）：既往卒中史、TIA、血栓栓塞、高龄（≥75岁）。瓣膜性AF患者被列为高危患者。 “临床相关次要”危险因素（在以前被认为中危因素）：心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数≤40%）、高血压、糖尿病。 其他的“临床相关次要”危险因素（在以前被认为是很少被确认的危险因素）：女性、年龄65-74岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。 《中国卒中一级预防指南2010》 (6)、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(INR控制在2．5～3．5；Ⅱ级推荐，