2009年上半年医疗费用管理工作运行分析.ppt

2009年上半年北京市医疗保险管理运行分析 北京市医疗保险事务管理中心 第一部分 上半年工作进展情况 第二部分 存在问题 第三部分 下半年工作目标和任务 第一部分 上半年工作进展情况 医疗保险覆盖范围 定点医疗机构和药店情况 就医及结算情况 持卡结算情况 其他管理工作 2009年6月底全市医疗保险人数 城镇职工医疗保险缴费人员构成情况 2009年6月底工伤和生育保险人数 6月底全市共有定点医疗机构1751家，同期增加103家。定点零售药店97家 上半年定点医疗机构处罚情况 上半年各级定点医疗机构基本医疗保险住院人次构成 上半年各级定点医疗机构住院次均费用 2009年上半年各级定点医疗机构基本医疗保险门诊就医人次构成（上传） 上半年各级定点医疗机构门急诊次均费用 上半年城镇职工医疗费用结算金额构成 持卡结算工作进展 HIS改造进度 门诊持卡结算系统软件开发和部署 业务操作和软件使用培训 试点进展 知己健康管理工作稳步推进 在全市10个区472家医疗机构开展知己健康管理，建档人数10255人。 社区慢病管理不断扩大 今年慢病试点社区卫生服务站已签约214家，签约慢病管理的参保人员15563人。 DRGs 付费方式正在积极研究，进展顺利。 第二部分 存在问题 费用控制及指标完成问题 审核结算问题 数据质量问题 奖励款使用问题 医疗费用控制指标未达标情况 次均住院费用增长率和自费比例两项指标均未完成 三级定点医疗机构10家（占15.4%） 二级定点医疗机构12家（占10.1%） 次均住院费用增长率未完成 三级定点医疗机构16家（占24.6%） 二级定点医疗机构27家（占22.7%） 自费比例指标未完成 三级定点医疗机构11家 （占16.9%） 二级定点医疗机构15家（占12.6%） 上半年两项指标均未完成的三级定点医疗机构 上半年两项指标均未完成的二级定点医疗机构 上半年各级医院门诊次均费用（上传） 上半年门诊次均费用较高医院（上传） 一级及一级以下医疗机构问题突出 上半年各级定点医疗机构门诊透析人均医疗费用 上半年门诊透析人均医疗费用较高的医院（半年人均费用超过4.5万元） 上半年住院拒付费用构成 上半年各区县住院拒付费用占全市总拒付费用比重 上半年门诊拒付费用情况（上传） 上半年各区县门诊拒付费用情况（总拒付率5‰） 上半年各区县门诊拒付费用情况 门诊费用总拒付率最低的区县： 各区县08年住院在途数据 发生在途数据的主要原因 报销区县变更，纸介材料传递区县错误，报销区县未收到 费用“双超”尚未处理 问题单据 手册号码录错 纸介丢失 数据质量主要问题 定点医疗机构 结算状态不准确—中途按出院结算，影响住院次均费用统计 信息采集不准确—入出院日期录错，影响日均费用和平均住院日统计 目录维护不准确—自费项目医疗费用类别归类不准确问题突出，影响药品、诊疗等项目比重统计；数据上传不成功，导致经办补录工作量加大 数量采集不准确—医嘱与收费不符 数据质量主要问题 区县经办机构 工作疏忽，导致数据采集出错——工伤保险门诊与住院费用录入不准确；城镇居民医疗保险中急诊留观录成住院；将其他定点医疗机构发生费用录入到被取消协议医疗机构名下，导致统计分析时误认为异常数据。 奖励款使用问题 奖励款没有单独设置帐户进行核算 奖励款收支时会计科目使用混乱 例如，在支出项目中，有的单位把奖励款用于医疗保险药费拒付款，或用于招待费、奖品、客饭、食品、礼品等。 奖励款使用规定 北京市劳动和社会保障局、北京市财政局《关于北京基本医疗保险定点医疗机构奖励办法（试行）》（京劳社医保发[2008]167号）。主要规定： 奖励款属于专项拨款，只能用于医疗保险管理工作。具体支出项目：定点医疗机构医疗保险管理和政策培训工作中会议费、培训费、宣传费、讲课费；参加上级部门组织的医疗保险管理工作会议和培训的交通费、差旅费；医疗保险宣传工作的资料费、印刷费；医疗保险办公设备购置费。 奖励款可用于奖励医疗保险管理中业绩突出的科室，奖励方案要经院长办公会审议通过。 第三部分 下半年工作目标和任务 一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作 二、及时结算参保人员及定点医疗机构申报的医疗费用 三、进一步加强费用管理，控制不合理费用增长。 四、进一步提高数据质量，为提高管理水平、职能转变打下坚实基础。 一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作 现场业务验收是 “持卡就医、实时结算”能否启动并平稳运行的重要业务关口，下半年我市医疗保险经办工作的首要任务就是做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收工作，保证“持卡就医、实时结算”逐步扩面，稳步推进