景教授-甲流救治.ppt

甲型H1N1流感重症病例 患者刘某，男，35岁，体重90kg，身高170mm，宁夏人，在上海从事职业快递，发病前1周内去过杭州出差，否认流感样病例接触史。 2009年内8月28日发病，主要临床症状为发热，不伴有呼吸道症状。 9月1日胸片：两肺炎症，给予头孢类抗生素治疗2天无效，体温不降，并出现呼吸困难。 9月1日胸片，两肺炎症 9月3日凌晨1时转诊上海市第一人民医院急诊科，病情危重，紫绀，血压70/40mmHg，经皮氧饱和度35%，紧急气管插管、呼吸机支持，补液，多巴胺（8ug/kg/min）。因为躁动明显，自行拔出气管插管，在重新置管过程中，心跳停止，立即心外按压，肾上腺素2mg，窦性心律恢复，血压维持在120-130/70-80mmHg。 3日病情加重，两肺渗出明显，严重低氧血症 胸部CT（9月3日）：双肺大片渗出影。3日上午9是将样本鼻、咽部拭予及血清标本各一份送往松江区CDC。9月4日凌晨1时30分，区CDC甲型通过引物检测阳性；甲型H1N1流感病毒HA检测阳性；季节性流感H1和H3检测阴性。 9月3日CT表现：两肺有渗出（1） 9月3日CT表现：两肺有渗出（3） 9月3日CT表现：两肺有渗出（4） 9月3日CT表现（5） 经过上海市专家组会诊，诊断：甲型A（H1N1）流感并发呼吸衰竭、感染性休克、ARDS、MODS（心、肺、肝、肾等） 治疗调整： 1、达菲150mg，Bid 2、斯沃 600mg Bid，莫西沙星 400mg Qd 3、甲基强的松龙：1g（9月3日）；480mg（9月4日）；240mg（9月5日） 4、呼吸机支持治疗：采取肺保护策略。 患者情况呼吸机辅助呼吸中，血压在多巴胺（8ug/kg/min）维持下维持在100-130/70-80mmHg；心率80-100次/分；经皮氧饱和度85-90%（压力控制模式，PEEP28-30cmH2O，最高35cmH2O，FiO2100%），尿量100ml/hr。经过全力抢救，病情仍然十分危重。 卫生部专家组于9月5日凌晨1点达到上海，立即赶到医院听取病情汇报、病房看病人，于上海专家组一起讨论： 1、诊断：甲型H1N1流感确诊病例（危重症），病毒性肺炎，感染中毒性休克，急性呼吸衰竭，ARDS，MODS。 2、治疗：密切监测生命体征，继续达菲抗病毒治疗，抗生素预防感染，保护性机械通气治疗，甲基强的松龙240mg/d，逐日减量应用。 3、上海市的救治及时有效。 建议： 1、已取下呼吸道分泌物，送上海市CDC，复核H1N1病毒，加做NP基因核算检测，进一步鉴别诊断 2、已给予达菲预防性投药，进一步加强一线医务人员防护， 可输注H1N1康复患者血清 2009年9月5日上海与北京专家联合会诊，笔者认为患者出现全身毛细血管渗漏，全身浮肿明显，两肺渗出较重，生命体征不稳定，尤其是氧分压极度下降。 笔者建议加用乌司他丁（UTI，400万U/d）用于毛细血管内皮细胞的保护，减少渗漏，起到“堵漏”的作用；大剂量白蛋白（20g）起到将组织的水分回收到血管内的作用；速尿（20-40mg）和CRRT将血液中的水分和炎性介质排出体外。三个环节紧密相扣，病情逐渐稳定好转，对毛细血管渗漏有良好的作用。 次日生命体征稳定，病人全身的浮肿减轻，撤去升压药，呼吸机条件下降，但肺功能逐渐改善。 笔者认为此病例救治的成功得益于综合治疗，一线的医护人员付出了巨大的心血而获得成功。 笔者的体会：曾经对因创伤、休克、感染、脓毒症、过敏、中毒等急危重病例的毛细血管渗漏综合症的救治，在病因祛除的情况下，采用此法（乌司他丁+白蛋白+速尿/CRRT），获得成功的效果，且无副作用。 笔者在检查病人 上海首例甲型H1N1流感重症病例患者刘某于2009年10月3日从上海市第一人民医院康复出院，返回宁波老家过中秋节。 * 9月3日CT表现：两肺有渗出（2） *