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中医诊断学精品课程 ????第五章 脉 诊 ? 　　脉诊又称切脉，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。 　　脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法；《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》，分述三部九候、寸口脉法等，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华，载二十七脉，编成“七言诀”，附有《四言举要》，易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外，李延《脉诀汇辨》；张澄《诊宗三昧》；黄宫绣《脉理求真》；周学霆《三指禅》等脉学专著，对于脉理辨析，临证经验互相印证，颇为实用。 　　脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。 ? 第一节　诊脉概述 诊脉是一种理论性极强，操作极为细致的诊病方法。因此，它要求医生必须对脉象形成的基本原理，诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。 一、脉诊原理 脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。 （一）心、脉是形成脉象的主要脏器 １．心脏的搏动 在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心”，《素问·六节脏象论》说：“心者，其充在血脉。”这些论述说明，脉动源出于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。 ２．脉管的舒缩 《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管，则脉管必然扩张，然后血管依靠自身的弹收缩，压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，既是气血周流、循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否，能直接影响脉搏，产生相应的变化。 ３．心阴与心阳的协调 心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，可以出现脉搏的过大过小，过强过弱，过速过迟或节律失常等变化。 （二）气血是形成脉象的物质基础 气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小等；气属阳主动，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节，因此，气的作用对脉象的影响更为重大。若气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不利；气盛血流薄疾，则脉多洪大滑数等。 脉乃血脉，赖血以充，赖气以行。心与脉、血相互作用，共同形成“心主血脉”的活动整体。有关脉象形成与气血的关系，崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括：“脉乃血脉，血之府也，心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循环。”这段论述对理解脉象与气血的关系，以及学习和研究脉学理论有重要的意义。 （三）其他脏腑与脉象形成的关系 脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。 肺主气，司呼吸。肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。由于气对血有运行、统藏、调摄等作用，所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素，一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸匀和深长，脉象流利盈实；呼吸急迫浅促，或肺气壅滞而呼吸困难，脉象多呈细涩；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息，并有“肺朝百脉”之谓。 脾胃能运化水谷精微，为气血生化之源，“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。脉有胃气为平脉（健康人的脉象），胃气少为病脉，无胃气为死脉，所以临床上根据胃气的盛衰，可以判断疾病预后的善恶。同时，血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏，还依赖脾气的统摄与裹护，使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行，即“脾主统血”之谓。 肝藏血，具