江西碘盐加工企业卫生许可申请表.docVIP

江西省卫生监督文书 受理编号： 受理日期： 年 月 日 江西省碘盐加工企业卫生许可申请表 申请项目： 办证 □ 变更□ 补证 □ 延续 □ 申请单位（公章）： 江西省卫生和计划生育委员会 申请单位 经济性质 单位负责人 法人代表 联系电话 组织机构 代码证号 法定代表人身份证号 单位地址 （注册地址） 生产、经营 场所地址 职工人数 应体检人数 固定资产 （万元） 生产、经营 场所使用面积 竣工验收 认可书证 原卫生许可证号 申报单位保证书 本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字） 申报单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 申请许可项目： 生产经营方式： 产品配方： 卫生设施： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 申请变更项目： 变更前项目 变更后项目 1 2 3 申请变更理由（如需要可另加附页） 江西省卫生行政许可审核意见表 申请单位： 申请许可项目： 生产、经营场所地址： 单位地址（注册地址）： 现场卫生审查意见： 1、审查详细地点： 市 县（区） 街道（路） 号 栋 2、内外环境： 3、卫生设施： 4、设备及生产线： 5、产品质检体系： 6、从业人员体检 应检人数： 已检人数： 7其他 现场卫生审查结论： 卫生监督员： 部门负责人 年 月 日 卫生监督执行机构综合评价意见： 综合评价部门负责人： 单位负责人： 年 月 日（公章） 卫生行政机关审批意见： 1、单位名称： 2、法定代表人： 3、单位地址： 4、生产经营场所地址： 5、生产许可项目： 6、生产经营方式： 许可证编号： 发证日期： 年 月 日 使用期限： 年 月 日 至 年 月 日 经办人： 负责人： 年 月 日（公章）