附件笹川医学奖学金攻读学位申请表.docVIP

中日笹川医学奖学金项目申请表（攻读学位型） ※本申請に関する個人情報を審査・発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。) 填写日     年   月   日 ◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。) 一．個人情報(个人信息) 氏名(姓名) 簡体字(汉字) 姓       名       ﾋﾟﾝ音 (汉语拼音) 姓       名       性別 男・女 生年月日(生日) 19  年  月  日 出生地       省・市・自治区 旅券(护照) 有(有)・無(无) 旅券No.(护照No.)       旅券有効期限(护照有效期) 20  年  月  日 査証(日本签证) 有(有)・無(无) 査証種類(签证种类)       査証有効期限(有效期限) 20  年  月  日 配偶者(配偶) 有・無 姓名       子供(子女)   人 人 二．所属機関(所属单位) 単位名称(单位名)       部署名(科室名)       役職(职称)       郵便番号・所在地((邮编.地址)       直通電話(直拨电话)       Fax(传真)       E-mail       携帯電話 (手机)       三．自宅(家庭住址) 住所(地址)・郵便番号(邮编)       電話(电话)       内線(内线)       携帯電話 (手机)       E-mail       四．学歴(学历) 「大学」から記入して下さい(从大学开始填写) 期間(期间) 学校・学部学科名(学校、系、专业名称) 取得学位(学位)     年   月～     年   月                 年   月～     年   月                 年   月～     年   月                 年   月～     年   月             五．職歴(工作履历) 期間(期间) 所属機関・部署名(所在单位·科室) 役職名(职称)     年   月～     年   月                 年   月～     年   月                 年   月～     年   月             六．最近5年の渡航歴(近5年的出国经历)：本邦への渡航歴を重点に記入すること（重点填写访问日本的经历） 期間(期间) 国名(国名) 渡航目的(出国目的)     年   月  日～     年   月  日                 年   月  日～     年   月  日                 年   月  日～     年   月  日             七．外国語能力(外语能力) Ⅰ 取得年月(时间) 受験言語(语言) 聴　解(听力) 筆　記(笔试) 総合点(总分) IELTS(International English Language Testing System) Testing System) Testing System     年  月 英 語(英语) BAND SCORE      　/9.0 BAND SCORE      　/9.0 BAND SCORE      　/9.0 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅱ 取得年月(时间) N1-N5(等级) 文字･語彙(词汇) 聴 解(听力) 読解･文法(阅读) 総合点(总分) 日本語能力試験 (日语能力测试)     年  月         　/60      　/60      /60      　/180 Ⅲ 取得年月(时间) Reading Listening Speaking Writing Total Score TOEFL(iBT)     年  月      　/30      　/30    　/30    　/30    　/120 Ⅳ 取得年月(时间) Listening Structure Reading Writing Total Score※ TOEFL(PBT)     年  月    /31～68     /31～68     /31～67     /1～6     /310～677 Ⅴその他(其他) 取得年月(时间)             Total Score           年  月