港口经营业务申请书-广州港务局.docVIP

港 口 经 营 业 务 申 请 书 港口经营人（盖章）： 填表日期： 广 州 港 务 局 填 表 说 明 一、“经济类型”：与工商登记一致。 二、“港口设施名称”系指：码头、客运站、锚地、浮筒等。 三、凡有“□”符号的，请在对应内容“□”内打√。 四、经营范围：选择项中非申请内容划横线删除。 五、经营地域：码头企业为具体从事经营的码头泊位、浮筒、锚地等，如╳╳港区╳╳码头╳╳泊位；港口船舶服务企业为：广州港港区。 六、泊位用途：专业化、通用散货、通用件杂货、客货、多用途、其他。 七、泊位分类：集装箱、煤炭、金属矿石、原油、成品油、液体化工、液体天然气、液体石油气、散装粮食、散装水泥、客运、滚装。 八、内容较多的可附另页填写。 经营人名称 经济类型 注册地址 注册资金 办公地址 从业人数 法定 代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 股东 股东名称 投资额 投资比例 事项 类别 姓 名 职 务 证件名称 最近培训时间 安全生产 第一责任人 安全生产 直接责任人 安全生产 管理人员 申请事项 类 型 □新设立企业 □试运行 □延续　□经营范围变更 □经营地域变更 □法定代表人变更 □办公地址变更 □股东变更 □公司名称变更 □港作船舶或船舶污染物接收车辆变更 经营范围 □1、为船舶提供码头、过驳锚地、浮筒等设施和岸电供应服务 □2、为旅客提供候船和上下船舶设施和服务 □3、为委托人提供货物装卸（含过驳）、仓储；集装箱堆放、拆拼箱以及对货物及其包装进行简单加工处理 □4、为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带 ；港内驳运；船员接送服务 □5、从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务 □6、船舶污染物（残油、油污水、洗舱水、生活污水及垃圾）接收服务 □7、为国内航行船舶提供油料供应/为国际航行船舶提供油料（含保税油）供应 □8、为船舶提供淡水、物料、生活品供应 □9、围油栏供应服务 经营地域 变更内容 申请港口经营业务填写以下内容 岸线批文号 岸线长度 口岸类型 □ 一类 □ 二类 □ 非对外开放 港口设施 情况（码头、浮筒、锚地） 名称 建设 时间 投产 时间 长度 （米） 前沿设计 水深（米） 靠泊能力（吨） 结构 形式 用途 分类 仓库情况 仓库地址 面积（平方米） 储存货物（普通货物/危险品） 堆场情况 堆场名称 面积（平方米） 堆存货物（散杂货/普通集装箱/危险集装箱） 储 罐 储罐名称 容积(立方) 储存货物（成品油/液体化工/其他) 主要装卸、过驳设备 名称 负荷能力（吨） 检测机关 有效期限 （可附另页填写） 防污设备 及废弃物 处理设施 □ 污水处理设施 □ 船舶垃圾接收（设施）设备 □ 围油栏 □ 吸油毡 □ 撇油器 □ 消油器 □ 其他： 主要消防安全设施设备 名称 数量 状况 备注 港区范围 （北京坐标） X Y 申请港口船舶服务经营业务填写以下内容 专职 管理人员 海 务 机 务 环境工程 港作船舶 船 名 总吨 船舶所有人 船舶经营人 船籍港 （可附另页填写） 船舶污染物接收车辆 车牌号码 车辆所有人 行驶证 有效日期 （可附另页填写） 仓储场所 地址 面积 储存物品 自有/租赁 防污设备及废弃物接收处理设施 名称 处理能力（吨/年） 投产时间 围 油 栏 合格证书 及号码 长度 有效期 申请人承诺 本单位承诺，本次申请港口经营许可所提交的材料及相关说明真实、准确、可靠，如存在虚假、伪造等情况，本单位将承担相应责任并接受主管部门撤销许可决定。 法定代表人（签章）：