粮食券变更申报表.pdfVIP

LDSS-3151-CH (Rev. 2/04) 第 1 頁 紐約州臨時救濟和傷殘補助辦公室 (OTDA) 個案號碼 糧食券變更申報表 (請以正楷清楚填寫) 根據下列法規，您的情況如有任何變動，必須申報 ︰ 日期︰ 完整填寫以下表格，並郵寄至︰ 收件人︰ 地方轄區名稱、地址及電話號碼︰ 地址 ： 您負有申報變動的責任 請仔細閱讀這些問題和法規。如果您未予申報任何根據規定必須申報的變動，我們可能會對超額付給您的部分進行 追賠。 下列是您必須申報的各類變動。您仍然可以自願申報任何有關您的糧食券家庭的任何變動；如果此等變動會使您的 福利額度增加，而且您能證實此等變動，我們將會增加您的福利。 您是「每六個月申報者」還是「有變動即申報者」？回答下列問題可以幫助您確定您是「每六個月申報者」還是 「有變動即申報者」。 1. 您是否領用過渡糧食券福利 (TBA) ？ 是 – 請看第 3 頁「TBA 」（毋須回答第2 否 – 請回答下面第 2 個問題 至第 8 個問題） 2. 您是否領用紐約州營養改進項目 是 – 請看第 3 頁「NYSNIP」 否 – 請回答下面第 3 個問題 (NYSNIP) 福利？ 3. 您是否經認證可以一次領用五個月以下的 是 – 請看第 2 頁「變動申報」（毋須回答 否 – 請回答下面第 4 個問題 糧食券福利？ 第 4 至第 8 個問題） 4. 您家中是否有任何人有計入糧食券福利額 是 – 請看本頁下端「六個月申報」（毋須 否 – 請回答下面第 5 個問題 度計算的工作收入？ 回答第 5 至第 8 個問題） 5. 您家中是否所有成年人（18 歲以上）均 是 – 請看第 2 頁「變動申報」（毋須回答 否 – 請回答下面第 6 個問題 為殘障或 60 歲以上人士？ 第 6 至第 8 個問題） 6. 您的家庭收入是否為 $0 （包括的臨時補 是 – 請看第 2 頁「變動申報」（毋須回答 否 – 請回答下面第 7 個問題 助也是 $0) 第 7 至第 8 個問題） 7. 您是否沒有住所（非長住）或屬於流動/季 是 – 請看第 2 頁「變動申報」（毋須回答 否 – 請回答下面第 8 個問題 節農工？ 第 8 個問題） 8. 您對上述所有 7 個問題的回答均為「否」 請看第 2 頁上端「六個月申報」（毋須回 答第 4 至第 8 個問題） 第 2 頁 LDSS-3151-CH (Rev2/04) 每六個月申報規定 ︰如果您家庭按規定必須「每六個月申報」，您只需要在下一次資格重新認證時申報變動，但下列三種情況除外 ︰ 1. 如果您家庭某月的總收入超過貧困水平的 130% ，您必須在當月結束後10 天之內，打電話、寫信、或親自去社會服務區 申報此月收入額。總收入是指在扣除所得稅以及其他扣款之前的所得總額，而不是您兌現支票時領到的金額。我們必須 使用總收入來審計您是否符合領取糧食券福利的資格。您的個案工作人員將向您解釋，就您的家庭人口來說，何謂貧困