病史采集和病例分析过关答题技巧.docVIP

实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧一，病史采集答题思路和技巧? ?? ? 病史采集是给出一个简短的病史，让你进行详细病史的询问采集? ?? ???如：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。? ?? ? 当你看到这个试题之后，首先要仔细分析这一简短病史，从中找到病人的主症，也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。在一个简短的病史中，主症可能在前，也可能在后，例如这个例题显示的症状有两个：发热、鼻塞。显然主症是发热。找到主症后，第二步就是找到辅症，就是指仅次于主症促使他就医的因素。例如例题显示的辅症就是鼻塞。在一个简短的病史中，除了主症、辅症之外，一定还有附加条件，例题中显示的附加条件是：男性，23岁。经过以上的分析后，我们可以得出一个结论：【主诉分析结果】主症：发热3天辅症：鼻塞附加条件：男性，23岁。依据分析结果，我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统？【疾病归类分析】急性上呼吸道感染这样，我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。（注意：这一部分不作为卷面回答）? ?? ? 采集病史的要点是现病史，现病史的采集分两部分：1.根据主诉及相关鉴别询问；2.诊疗经过。显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。必须记住，这部分的询问内容有5个内容：（1）发病诱因；（2）主要症状：（3）次要症状；（4）伴随症状；（5）一般情况。其中（2）（3）（4）是最重要的，必须询问清楚。以上的询问内容，（5）基本不会有较大的变化，绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。对治疗经过的询问，主要内容是两部分：（1）? ?? ???是否到医院就诊？做过什么检查项目？（2）? ?? ???治疗用药情况，效果如何？最后要询问的是其他相关病史。这部分内容简单，基本成为套路：1.? ?? ???是否有药物过敏史（手术史）？2.? ?? ???与本病史相关的既往病史等以上的病史采集，一定要努力做到逻辑性强，层次、条理清楚，切忌思维混乱，东一句西一句的乱问。如果你问的条理不清，即使你问诊的内容都有了，也很难获得高分。另外需要强调的是，一定要避免暗示性问诊，否则可能会被判定为无效回答的哦。下面我们就对例题做个示范性答题：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。请根据以上主诉进行病史采集。答：1.根据主诉及相关鉴别询问??发病诱因：有无受累、着凉？??主要症状：体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？??次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物的情况。??伴随症状：有无达喷嚏、咳嗽、咽喉肿痛、头痛，出汗等？??一般情况：发病后的食欲、二便、睡眠和体重情况。2.诊疗经过是否到医院就诊过？做过什么检查？是否做过治疗？用过什么药物？效果如何？3.相关病史是否有药物过敏史（手术史）？既往有无耳鼻喉科相关病史？二，病例分析答题思路和技巧??病例分析相对困难一些，为了更好的说明，我们可以结合例题开始讲解：病例摘要：? ?? ? 男性，36岁。间断性上腹痛8年，复发1月余，黑便2天。8年前开始，反复于劳累或季节变化时出现上腹痛，以空腹为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可缓解。近一月来疼痛加重，进食后不缓解，前两天发现有黑便呈粥样，每天3-4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日。? ?? ???查体：T 36.8℃??P 108次/分??R 18次/分??BP 110/60 mmHg神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（—），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。神经反射正常。实验室检查：WBC 6.5×10ordf;/L??N 70%??L 30%，PLT 130×10ordf;/L? ? RBC??3.8×10ordf;/L??HB 88g/L考试的时候，要求结合上述病例，回答如下5个问题：1.? ?? ???诊断2.? ?? ???诊断依据3.? ?? ???鉴别诊断4.? ?? ???进一步检查5.? ?? ???治疗原则【诊断】十二指肠球部溃疡上消化道出血中度贫血答题技巧：1.? ?? ???要抓住病例中的主要阳性资料，包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题给的阳性资料会比较全面，但是其中也出现一些干扰思路的资料，必须认真鉴别，确认。2.? ?? ???诊断要全，切忌答出一个主要