受试者同意书范例-国立阳明大学研究发展处.docVIP

國立陽明大學人體研究暨倫理委員會 參與者同意書 （填寫說明：1.本書表為受試者同意書範本，範本中以藍字加註相關說明，以利計畫主持人填寫，全份文件字型大小請勿小於14號字型，行距20pt以利受試者閱讀。提供給研究參與者的正式版本可以刪除。2.頁面左下角請務必加註版本日期） 同意書版本：第○版 日期：西元○○○○年○○月○○日 計畫名稱： 執行單位： 協助單位：(若不適用可刪除) 經費來源： 計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： 共同主持人：(可自行增加) 職稱： 聯絡電話： 計畫聯絡人： 職稱： 聯絡電話： 參與者姓名： 出生年月： 年 月 日 通訊地址： 聯絡電話： 緊急聯絡人： 通訊地址： 聯絡電話： 研究目的。方法 研究潛在風險、發生率及救濟措施 請說明1. 對研究參與者有潛在之生理、心理、或個人資訊保密上之風險，或可能產生的任何不適；2.風險發生率；3. 降低風險與保護研究參與者之方法；4. 風險發生時之處理措施。 研究益處 （一）對研究參與者個人之預期益處 （二）社會預期益處 研究進行中之禁忌或限制活動機密性將依法發表結果，身仍將保密瞭解即同意原始紀錄可直接受監測者、稽核者、及主管機關，以確保過程與數據符合相關法律及法規要求承諾絕不違反身之機密性。 研究的相關資料將如何處理及儲存地點 含1. 研究材料之保存期限、保存方式、運用規劃；2. 涉及可辨識之個人資訊如身分紀錄和隱私資料之機密性，及其保護與處置材料之方式。 誰可以使用研究結束後處理方法 由銷毀願意繼續提供從事其他方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查） 退出研究，處理方法退出研究處理方法由銷毀願意繼續提供從事其他方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查） 如本計畫研究成果獲得學術文獻發表、智慧財產及實質效益時，作為從事疾病診斷、預防、治療等醫學用途。 參加本研究皆不須繳交任何費用。 您有不參加研究的權利，並有權隨時退出本研究，如果您因為參與本研究，而發生任何不適或疑問可隨時與聯絡對參與研究的相關權益有疑問，聯絡已完整向我說明本研究之性質與目的。已回答有關研究的問題，並已解釋有權隨時退出研究工作，且不會引起任何不愉快或。 計畫主持人 (簽名) 日期： (簽名) 研究說明者與研究之關係： 日期： 受試者已詳細瞭解上述研究方法及其所可能產生的危險與利益，有關本計畫的疑問，業經計畫主持人詳細予以解釋。本人同意接受為計畫的自願受試者。 (簽名) 日期： 本受試者同意書適用範圍為年滿二十歲以上之成年人受試者必須由其本人簽名，並且日期生效。） (簽名) 日期： 未滿二十歲之受試者或法律宣告者，須由法定代理人簽名始生效。受試者為無行為能力(未滿七歲之未成年人者或)，由法定代理人為之；，由監護人擔任其法定代理人。 受試者為限制行為能力者(七歲以上之未成年人)，應得法定代理人之同意。七歲十二歲的受試者：須另加一份贊同同意書，請用圖案表示或注音，取得其贊同。監護人/輔助人 (簽名) 與之關係（請圈選）：本人、配偶、父、母、兒、女、其他：__________________日期： 受試者雖非無行為能力或限制行為能力者，但因意識混亂或有精神與智能障礙，而無法進行有效溝通和判斷時，由有同意權之人為之。前項有同意權人為配偶及同居之親屬。其順序如下，一、配偶二、成年子女。三、父母。四、兄弟姊妹。五、祖父母。）監護人/輔助人監護人/輔助人 茲證明已完整地向受試者監護人/輔助人解釋本的內容。 (簽名) 身分證字號： 日期： 聯絡電話： 通訊地址： 見證人2 (簽名) 身分證字號： 日期： 聯絡電話： 通訊地址： 研究/試驗相關人員不得為見證人。 若意識清楚，但無法親自簽具者且無親屬或關係人在場，得以按指印代替簽名，惟應有二名見證人。 社會行為科學類計畫 Version2