原发性肝似癌的治疗进展.docVIP

原发性肝癌的治疗 天津中医药大学第二附属医院 李洁 (学号：201330130826) 【摘要】原发性肝癌(简称肝癌)是原发于肝细胞或胆管细胞的癌症是临床上最常见的恶性肿瘤之一发病率有逐年上升的趋势手术切除是根治肝癌的首选方法，对于大部分不能手术切除的中晚期肝癌患者，采用多种方法综合、序贯治疗是目前最有效的措施。但由于个体的特殊性，使得多种手段如何选择，如何搭配从而达到最佳疗效成为目前要解决的问题，逐步完善肝癌的规范化治疗将成为临床方面的研究方向。对肝癌基因及抑癌基因的研究将成为基础研究的重要方向。?【关键词】原发性肝癌；肝癌治疗；肝移植；肝癌患者；手术切除；肝硬化；小肝癌??? 原发性肝癌(以下简称肝癌)是中国第二位肿瘤杀手每年有30余万人死于肝癌占全世界肝癌死亡总数的55%。由于90%的肝癌患者伴有不同程度的肝炎、肝硬化手术切除率不足20%[1]。我国的肝癌诊治形势十分严峻，本文就肝癌各种治疗手段作一简要的综述。 一、?外科治疗 以肝切除术为代表的外科治疗仍是肝癌首选治疗方法。随着大家对肝癌疾病认识的逐步加深，肝癌的手术适应证、术式、术后抗复发的观念都发生了转变[]。紧靠下腔静脉的巨大肝癌以往常被认为不可切除。而对于无肝硬化的背景，单发性，年轻患者，如无肝转移，尽管影像学显示难以切除，仍主张手术探查以期切除，如果发现侵及下腔静脉，可切除部分腔静脉壁，再行修补[]。术前判断无法切除的巨大肝癌，经综合治疗后缩小行二期手术，这一方法拓宽了手术适应证。近年来的实践表明，除因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸外，部分因肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸病人，如无其它手术禁忌证亦可作肝癌切除联合胆道癌栓取除，常可使黄疸消退。门静脉癌栓并非手术禁忌证，肝癌合并门脉高压症的病人的手术切除也在尝试中[]。目前肝切除的趋势由规则性肝切除逐渐向不规则或局部切除过渡，不但提高了切除率，也取得了与规则性肝切除相仿甚至更好的远期疗效[]。再手术切除仍是部分复发性肝癌的根治方法。对于伴有严重肝硬化的早期肝癌则可考虑行肝移植术[]。 二、?介入治疗 肝癌的介入治疗已取得令人鼓舞的疗效，并逐渐成为非手术治疗中最有效且最成熟的一种治疗方法[]。正常肝脏的血供25%来自于肝动脉，75%来自于门静脉，而肝癌的血供主要来自于肝动脉。国内学者进一步发现，大部分肝癌结节受双重血供，门静脉分支多在肿瘤的周边，而肝动脉则深入到肿瘤的中心，在两者之间有细小的吻合支形成。自从1996年首创肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）肝癌获得成功后，TACE被公认为是不能手术的中晚期肝癌的重要治疗方法。但由于肿瘤血管的差异性以及栓塞后引起的肝动脉-门静脉交通支开放[]，只有极少数肝癌行TACE治疗后可获得完全坏死，绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的癌细胞。而且，TACE对大部分门静脉癌栓治疗无效。目前，临床上TACE常用的栓塞剂是超液化碘油。TACE常用的药物有丝裂霉素、5-FU、表阿霉素、顺铂、中药制剂、玻璃微球等，一般都联合用药。TACE时，化疗药物混在碘油内，使治疗部位的药物度显著提高。药物化学动力学研究证明，经肝动脉给药时，肝内的药物浓度为静脉给药的2-22倍，肝内药物浓度为全身的100-400倍，药物与血浆蛋白的结合量明显减少，因此可提高疗效，减少不良反应。Thomas等[]认为肝癌TACE的适应症是Child?A级，即螺旋CT表现为结节或弥漫性生长；无肝外病变的临床或影像表现（如淋巴结、肺、骨转移或腹腔种植等）；无门静脉主干部分或完全性栓塞。对于能手术切除的肝癌，术前是否行TACE，目前存在不同的意见。对门静脉主干有癌栓是否宜做TACE也存在不同意见。胡可明[10]研究发现经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮无水乙醇注射(PEI)治疗原发性肝癌TACE联合PEI治疗原发性肝癌的疗效明显优于单纯TACE。王颖超[]研究发现TACE+RFA联合治疗PHC较单纯TACE更能有效地控制肿瘤局部生长延长生存期未增加其毒副反应对不能手术治疗的中、晚期PHC患者具有较好的临床价值。涂文辉[12]回顾分析认为原发性肝癌患者行TACE术治疗疗效确切,是中晚期肝癌的首选治疗方法。三、放射治疗 肝癌外放疗技术经历了全肝放疗、局部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗、立体定向放疗及三维适形放疗过程。而放射免疫治疗、内放疗也在上世纪80年代后运用于临床。常规外放疗包括全肝放疗、局部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗。因肝细胞的耐受量低于肝癌细胞的根治量，所以常规放疗在肝癌治疗中不能兼顾肿瘤控制概率(TCP)和正常组织并发症概率(NTCP)，故不宜用于根治性放疗，可用于不能手术的巨大肝癌、晚期肝癌的姑息治疗或与其他治疗方法的综合治疗。Zeng等[13]报道203例不能手术的肝细