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第七节 胸部损伤p39 一、概述： 胸部：由外向内，胸壁、胸膜和胸腔内脏器组成。 1.胸壁： 胸壁由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。 第1－7肋与胸骨直接相连——真肋； 第8－10肋与上肋软骨相连——假肋； 11、12肋前游离——浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。 2.胸膜及胸膜腔 胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压： 吸气时，－8——－10CmH2O 呼气时，－3——－5CmH2O 胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血。淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。 3、胸内脏器 两侧胸膜腔内有肺脏 两侧胸膜腔内是纵膈，纵膈中间有心脏、大血管、气管、食管。 二、胸部损伤的病因和分类： 胸部损伤是胸壁、胸腔和胸腔内脏器损伤的总称。常见的胸部损伤有肋骨骨折、气胸和血胸。 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：不论是闭合性损失还是开放性损，如果有膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的。 三、肋骨骨折： （一）概述 肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根肋骨发生骨折，多根肋骨也可能发生骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生；骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏。 （二）病因、病生 1.直接暴力—外力局部肋骨向内折断，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸和血胸。 2.间接暴力—胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断。 3.病理肋骨骨折：肋骨病变受轻微外力折断，如骨质疏松，恶性肿瘤，结核等 病 生： 单处肋骨骨折对呼吸影响不大；多根双处或多根多处肋骨骨折，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反．称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。 引起呼吸和循环功能严重障碍： 1、气体交换障碍：吸气时肺不能有效扩张、吸气时二氧化碳含量高的气体又进入该处。 2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。 3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。 四、临床表现 症 状： 局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，骨折断端刺激肋间神经产生局部疼痛，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。　对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类闭合性气胸气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。 治疗：小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。治疗中警惕发展为张力性气胸。单性闭合性气胸并不危及生命