腰椎间与盘首次及查房记录.docVIP

2009-10-20 9：00 邓德建主治医师查房 患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示：①、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。②、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。③、同意目前