脑外伤做的处理原则及进展.ppt

脑外伤的处理原则及进展 （treatment and advancement of neurotrauma） 蒋宇钢 教授 中南大学湘雅二医院 I．临床救治 急诊室的急救和诊断； 正确和及时的手术； 脑水肿和颅内高压的防治； 并发症的防治； 内环境的维持； 良好的康复治疗。 I.1. 急诊室的急救和诊断 内容：呼吸道通畅、纠正休克、心肺复 苏、制止大出血 ； 目的 ：纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧 ，减少“二重损伤” ； 注意颅脑损伤的诊断和合并伤的诊治 。 I.2. 正确和及时的手术 一旦确定手术，应争分夺秒； 手术去骨瓣减压倾向于大骨瓣开颅 ，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝 ； I .3．脑水肿和颅内高压的防治 仍然是神经外科的一个难题 ； 脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。 I . 4．并发症的防治 低氧血症的纠正； 肺部感染的防治； 消化道出血的防治； 癫痫的防治； 深静脉血栓的防治。 I . 5．内环境的维持 正常体温或稍低体温的维持； 正常电解质的维持； 正常血气的维持； 肝肾功能的维持； 营养的支持 。 I . 6．良好的康复治疗 护理工作的重要性； 接触社会与增加非特异性刺激的重要性； 尽早回到生活环境有利于患者的康复； 长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗 II.常见临床情况 低钠血症； 高钠血症； 高血糖； 肺部并发症； 心电图改变； 肝功能损害； 急性肾功能衰竭； 脑梗塞； 多器官功能不全综合征 II. 1.低钠血症 ADH不适当分泌综合征SIADH ；（少） 脑耗盐综合征CWSW。 （多） CSW SIADH 低钠血症 存在 存在(血清钠＜135 尿钠浓度 显著增高 增高 尿量 显著增加 ↓或正常 血容量 ↓ ↑ 钠盐平衡 负平衡 变化的 脱水 存在 无 体重 ↓ ↑或不变 中心静脉压 ↓ ↑或正常 红细胞压积 ↑ ↓或不变 血清渗透压 ↑或正常 ↓ 尿素氮和肌酐 ↑ 正常 II. 2.高钠血症 常见病因是：大剂量脱水药，入量限制，附加的体液丢失； GCS评分与高钠血症发生呈负相关； 年轻患者较多见。 ※年长者易致低钠血症，是由于肾小管吸收功能减退，醛固酮分泌减少，垂体后叶的调节功能下降，尿浓缩功能减退。 II. 3.高血糖 重度脑外伤入院或术后第1天内血糖11.1mmol/l，提示预后不良； ※可能与下丘脑—肾上腺轴活化及应激反 应等有关。 II. 4.肺部并发症 肺部感染； 神经源性肺水肿； 成人呼吸窘迫综合征ADRS ※作为单脏器损伤，颅脑损伤继发ADRS的发生率仅次于肺损伤。 II. 5.心电图改变 与颅脑损伤后，儿茶酚胺释放增加，使心排出量改变有关； 还与多种因素调节有关，如脑干中枢、植物神经功能、激素水平、水电解质紊乱、血流动力学改变。 II. 6.肝功能损害 可能因素：血中和脑内细胞因子含量增高，肝脏内自由基水平升高； 抗癫痫药物的使用； 目前认为白蛋白水平不代表营养水平。 II. 7.急性肾功能衰竭 高浓度脱水剂及肾毒性药物 ； 必须监测血浆渗透压。 II. 8.脑梗塞 蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛 ； 颅内压增加会加重脑循环障碍 ； 血液粘稠度增加 ； 红细胞膜ATP酶活性下降； 早期微血栓形成 。 ※常见并发症，易忽略 II. 9.多器官功能不全综合征 时间：多发生在重型颅脑损伤后2-9天 ； 部位：肺最常见，肾功能不全是最严重； 诱因：高龄、营养不良、慢性疾病史、休克、电解质紊乱 ； 三大基本原因 ：严重感染、创伤、大手术 。 Ⅲ.几个临床基本问题 植物生存状态与植物人 补液与脱水 ； 小脑幕裂孔疝与大脑后动脉梗塞 ； Ⅲ.1.1.植物生存状态诊断标准  ①自身无意识，对外界无反应。 ②对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。 ③无交流、表达能力。 ④睡眠-睁眼周期存在。 ⑤下丘脑、脑干机能尚保留（呼吸、心跳、血压等）。 ⑥大小便失禁