颅骨损得伤外科主治医师考试考点.docVIP

颅骨损伤外科主治医师考试考点　　颅骨损伤：按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。　　一、颅盖骨线状骨折诊断　　1.诊断　　（1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。　　（2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。　　2.线状骨折的临床意义　　（1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。　　（2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。　　（3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。　　（4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。　　二、凹陷骨折手术指征　　1.大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。　　2.骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。　　3.骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。　　4.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。　　　　三、颅底骨折临床表现及处理　　 颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。　　颅底内面观 　　颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。 　　（1）颅前窝：筛板、筛孔等。　　（2）颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。 　　（3）颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。 　　　　　　　颅底内面观 　　前窝中央是筛板 筛孔通鼻嗅丝穿 　　中窝之中垂体窝 前高后高似蝶鞍 　　两侧圆孔卵圆孔 棘孔位于最后边 　　前部通眶眶上裂 圆形短管视觉连 　　后窝中央是大孔 前外舌下神经管 　　岩部后面内耳门 颈静脉孔二沟延 　　注：圆形短管—视神经管 二沟—横窦沟、乙状窦沟 　　1.临床表现：诊断主要依据临床症状。 　　 出　血 脑脊液漏 脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现） 　　 颅前窝骨折 熊猫眼征 鼻出血 脑脊液鼻漏 I或Ⅱ 　　 颅中窝骨折 耳出血 鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏 Ⅱ-Ⅷ或垂体 搏动性突眼及颅内杂音 颅后窝骨折 Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑 枕下部肿胀及皮下瘀血斑 　　 Ⅸ-Ⅻ 　　 　　　 　　 　　 脑神经 脑神经损伤时的临床表现 颅前窝骨折 　　 Ⅰ嗅 嗅觉障碍 颅中窝骨折 Ⅱ视 视觉障碍 　　 Ⅲ动眼 眼睑下垂眼外斜视调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大 Ⅳ滑 不能向外下斜视 Ⅴ叉 相应部位感觉障碍咀嚼肌瘫痪 Ⅵ外展 眼内斜视 Ⅶ面 颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍 Ⅷ听 眩晕 眼球震颤；听觉障碍（听力下降） 颅后窝骨折 Ⅸ舌咽 舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失 Ⅹ迷 发音困难吞咽障碍发呛；心动过速 Ⅺ副 转头、仰头、抬肩障碍 Ⅻ舌下 舌肌瘫痪 　　 　　（1）颅前窝骨折　　①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。　　②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。　　③骨折累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。　　（2）颅中窝骨折　　①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。　　②脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。　　③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。　　④海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。　　⑤致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。　　（3）颅后窝骨折　　①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。　　②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。　　③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。　　2.颅底骨折的诊断及定位　　 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%－50%能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑