医疗质量与安全检查附件4.docVIP

一、各种培训完成情况 检查内容： 1.科室制定有制度、规范等培训计划和主治医师以上人员的专业规划，做到知识不断更新 2.制定“三基三严三严”培训计划并落实 3.积极开展新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 4.科内培训要有PPT或讲稿，有记录或笔记 扣分标准 每缺一项扣0.5分 三、 1. 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作，每月底召开科室质控小组会议，完成本科室“医疗质量自查”，内容要体现医疗全过程质量管理，有记录。（ 分） 2.质量目标管理（ 分） 基本要求 （以下未注明标准的以科室分解指标为准）： 扣分标准 ⑴入、出院诊断符合率 不达标每项扣 分 ⑵平均住院日 ⑶危重病人抢救成功率 ⑷临床主要诊断与病理诊断符合率 ⑸处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100% ⑹入院3日确诊率≥95% ⑺成份输血比例≥90% ⑻无菌手术切口甲级愈合率 　 　 ⑼无菌手术切口感染率 　 　 ⑽国家基本药物使用率 　 　 ⑾出院患者抗生素使用率和使用强度 　 3. 检查科室对上月存在问题（自查和主管部门反馈）的整改情况（ 分） 4.要有具体数据和应用管理工具体现持续改进并有成效（ 分） 四．理合用药及优先使用基本药物 1. 合理使用抗菌药物，按照我院制定的《临床科室抗菌药物应用指标》执行 潍坊市益都中心医院抗菌药物临床应用指标 科室 门诊抗菌药物处方比例（%） 住院抗菌药物使用强度 目标值（DDDs） 住院抗菌药物使用百分率目标值（%） 重症医学科 10 150 90 呼吸内科 50 110 80 耳鼻喉科 24 70 80 肿瘤科 5 70 60 儿内二科 39 62 95 儿内三科 39 62 95 儿内一科 39 62 95 心胸外科 9 60 50 烧伤科 20 56 90 消化内科 5 51 47 普外一科 15 49 45 普外二科 15 49 45 普外三科 15 49 45 泌尿外科 36 40 70 中医科 2 37 30 骨外二科 10 33 68 骨外一科 10 33 68 手足外科 10 33 68 保健老年病科 7 32 42 妇科 14 31 63 新生儿科 38 31 80 血液病科 3 30 40 风湿病科 5 30 35 眼科 3 27 80 感染科 5 25 32 心内二科 3 24 23 心内一科 3 24 23 内分泌科 1 23 20 产科 2 23 46 神经外二科 7 23 45 神经外一科 7 23 45 痔瘘科 10 23 40 小儿外科 29 20 24 肾脏内科 8 20 31 口腔科 30 19 44 放疗科 3 15 20 神经内一科 1 10 15 神经内二科 1 10 15 针灸康复科二 7 4 11 查体中心 27 0 0 机关门诊部 13 0 0 急诊科 30 0 0 简易门诊 10 0 0 介入放射科 0 0 0 麻醉科 0 0 0 美容一科 10 0 0 皮肤性病科 6 0 0 乳腺医学中心 15 0 0 疼痛门诊 1 0 0 心理科 0 0 0 血管外科 8 0 0 一中门诊部 12 0 0 针灸康复科一 7 0 0 整畸室 19 0 0 卫生部要求目标值 20 40 60 2. 合理使用：激素类药物、肿瘤化学治疗等特殊药物、肠道外营养疗法 3. 优先使用基本药物 扣分标准 五．临床路径与单病种管理 规范实施临床路径管及单病种理 扣分标准：1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分 4、按单病种质量控制要求逐项落实并分析，每缺一项扣2分 5、无持续改进者扣2分 八．输血管理与持续改进 严格落实临床用血管理制度，抽查