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心内科常见病急诊救治 自治区职业病医院 心内科 一、高血压 高血压分级诊断： 高血压危险度的分层诊断： 靶器官损害表现 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 治疗 一般治疗 如果超重则减轻体重· 限制每日的酒精摄入量 增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） 限制钠盐摄入少于每天6g 保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） 保证摄入足够的钙和镁· 戒烟 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康 药物治疗 如无禁忌症必须服用的药物： 高血压急症 1. 高血压危象症 2. 高血压脑病 3. 急进型恶性高血压 二、心绞痛 1、劳累性心绞痛 疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。 3）恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 2、自发性心绞痛 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 2）变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。 3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。 4）梗塞后心绞痛 为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。 3、混合性心绞痛： 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。 4、不稳定性心绞痛： 属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级： Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。 心绞痛的治疗 A：使用阿斯匹林和ACEI。? B：控制血压和使用β受体阻滞剂了。? C：调脂和戒烟。 ?D：控制饮食和治疗糖尿病。 ?E：健康教育和运动 三、急性冠状动脉综合征(ACS) 不稳定性心绞痛 无Q波性心肌梗死 急性Q波心肌梗死 心源性猝死 急性冠脉综合征的病理生理学 急性心肌梗死的定义 心电图：其特征性表现为ST段和T波的改变，以及心肌坏死的迹象，特征性表现为QRS波的改变。在患者有相符的临床症状并且出现以下两种心电图表现，均可诊断急性心肌梗死： ⑴ST段抬高，即V1-V3导联J点处发现ST段抬高0.2mV，其它导联达到或超过0.1mV ⑵不伴有ST段抬高，即ST段压低或T波异常。临床可根据在V1-V3导联中出现任何Q波或在I，II，aVL，aVF，V4，V5导联中Q波时程≥0.03s而诊断为心肌梗死 急性心肌梗死的定义 生物学标记物: ⑴首选心肌肌钙蛋白（I或T），因为肌钙蛋白有很高的灵敏性和绝对的心肌特异性。 ⑵其次首选CK-MB检测，其组织特异不如肌钙蛋白，但是它对心肌不可逆损伤的诊断特异性却更强。 在超过99%的心肌梗死患者中存在肌钙蛋白或CK-MB的升高 急性心肌梗死的发病机制 由动脉粥样斑块破裂导致动脉栓塞是动态的： 血栓形成与溶栓同时存在，通常伴有血管痉挛，从而引起间断性血流中断和远端血管栓塞。而后者引起的微血管闭塞是导致心包下梗塞区相关血管再通进行在灌注失败的原因，在血栓形成的过程中，早期血流中断是由于血小板聚集形成的，但随后纤维蛋白对早先形成的质