梗阻性胆道疾病的介入治疗.ppt

经皮肝穿刺胆道内外引流及支架植入术 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变 主要表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高（以直接胆红素升高为主） 多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。 合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状 同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。 任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸 良性病变和恶性病变均可引起 良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄 恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤 临床治疗主要包括外科胆肠吻合术，内镜下引流管及支架植入术，介入经皮肝穿内外引流及支架植入术 大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低。有10-27％患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症及死亡率。 1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。 1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。 1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。 1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。 PTCD及支架置入术的适应症 不能切除的恶性肿瘤 有严重并发症如恶性腹水、心、肺、肾功能不全暂不能耐受手术的梗阻性黄疸 年老体弱不能耐受根治性切除的严重黄疸患者 严重黄疸的术前减黄 腹部恶性手术切除后肿瘤复发或转移压迫胆管者 内镜下引流管及支架置入失败者 支架置入后再狭窄 PTCD及支架置入术的禁忌症 严重的心肺功能不全 严重的肝肾功能异常 严重的凝血功能障碍 大量腹水 术前准备 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查、心电图。 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。 术前碘过敏试验，术前备皮，术前禁食6小时，禁水2小时，建立静脉通道。 术前谈话：充分沟通。 操作要点 器械准备 穿刺针：COOK18G针，套管针 导丝 扩张球囊导管 胆道引流管 支架 穿刺套件 胆道外引流 内外联合引流 操作方法 术前充分了解患者胆系情况； 穿刺点：第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺； 穿刺点局部消毒、铺巾、局麻； 穿刺针透视下穿刺胆道，进针时嘱患者呼气后屏住气，穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向T12缓慢推进至距椎体2cm处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影； 引入同轴导丝，退出穿刺针，经导丝引入扩张导管，退出导丝； 经扩张导管引入超滑导丝，退出扩张导管，经导丝插入单弯导管或Cobra导管，导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭窄段，随后导管跟进通过狭窄段，退出导丝； 经导管引入超长导丝，退出导管，经导丝插入引流管或放置支架。 药物处理 保护肝功能 多烯磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽 甘草酸二铵 水飞蓟素 腺苷甲硫氨酸 复方氨基酸 药物处理 止血 维生素K1 注射用血凝酶 酚磺乙胺 氨甲苯酸 药物处理 术前用药：镇静，止痛，解痉 术中用药：庆大霉素或甲硝唑 术后用药：止血、抗炎、保肝、冲管 并发症的处理 胆道出血 胆道感染 胆汁性腹膜炎 胸腔并发症 胰腺炎 胆心反射 胆道出血 （1）是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡 （2）刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血 （3）血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出 （4）大出血者可行DSA造影检查，并栓塞治疗。 胆道感染 梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流