心房纤维颤动与脑卒中-2017年10月.pptVIP

中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * Caplan的总结(1) （1）不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者 （2）已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * Caplan的总结(2) （3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞； 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * Caplan的总结(3) （6）在有更明确的研究结果问世之前，抗凝至少可以用于以下患者：大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 适应症 再栓塞危险性高的心源性脑梗塞 （如心瓣膜疾病，心房纤颤， 有附壁血栓的心肌梗塞，做心房血栓形成等） 某些血液系统疾病（如蛋白C和蛋白S缺乏、活化的蛋白C抵抗等） 有临床症状的颅外动脉内膜剥离 有临床症状的颅内、外动脉狭窄 未行手术治疗的有临床症状的颈内动脉狭窄患者 不断加重的TIA或进展性卒中 静脉窦血栓形成 禁忌症 大面积梗塞（如超过大脑中动脉供血区内的50%） 难以控制的动脉高血压 脑内严重微血管病变的患者 EUSI对肝素治疗缺血性卒中的建议2003年 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 抗血小板治疗 阿司匹林不能代替华法令 联合用药（加用氯吡格雷）-ACTIVE 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性更大 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 影像学检查预测的可能性 早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%， 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,） 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 起病14（平均6.5±3.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 附壁血栓的检查 二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠 经食道：易发现心房MT 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现的心房内MT 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 脑动脉造影 (1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象 (2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象 (3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑 宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 确诊困难 既有心脏栓子来源，又有脑血管病变，常难判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 * 房颤的处理 无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标 对大多数AF患者，复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要 中山大学附属第