排污许可证申请表-2017年11月.PDFVIP

附2 排污许可证申请表 （试 行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期： 年 月 日 — 19 — 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 单位名称 自动生成 注册地址 自动生成 生产经营场所地址 自动生成 邮政编码（1） 行业类别