卫气营血辨证临床运用的.ppt

温病学辨证理论创新与发展的思考 温病学理论体系源于《内经》，发展于《伤寒论》，形成于明清时代，这是不争史实。但无论从温病学理论体系来说，还是从温病的临床实践而言，都存在着一定的局限性，有待于继续发展和创新。 一、温病学辨证理论体系的创立与发展 1、《伤寒论》六经辨治温病 《伤寒论》继承了《内经》、《难经》有关热病的理论，总结当时临床实践经验，博采众方，系统地提出六经或六病辨治。 其大致辨治为：①太阳病表证兼里热者用葛根芩连汤、大青龙汤、麻杏石甘汤；②少阳病小柴胡汤，兼阳明里结者用大柴胡汤；③阳明病白虎汤，兼耗气伤津者用白虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤；热结胃肠者酌选三承气汤；阳明发黄者用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤； ④少阴病热化证，阴虚于下、热盛于上者用黄连阿胶汤；⑤厥阴病，热伏于内、四肢厥冷者用四逆散；热痢证用白头翁汤；⑥温病后期，阴津虚损而余热未净者用竹叶石膏汤。 元代末年的王安道针对这一时弊，巧妙提出仲景温病之法已失，故强调“温病不得混称伤寒”。其言是在为摆脱伤寒治温病、创立温病学说制造舆论。 清代叶天士、吴鞠通等名家继承王氏的学术信念，避开“伤寒治温”的问题，进而提出“寒温异名异源异治”，著书立说《温热论》、《温病条辨》等，从病因、感邪途径、病机演变、辨证论治、处方用药，创立了新的温病辨治理论体系。 2、卫气营血辨治温病 卫气营血辨证是中医温病学辨证理论体系的重要内容，但它也有明显的不足之处。 卫气营血辨证理论由清代温病学家叶天士创立，叶氏依据温病病机演变的规律性，病程发展的阶段性特点，结合《内经》有关营卫气血部位划分的理论，全面吸收《伤寒论》的精华，将营卫气血理论引申发挥，形成了卫气营血辨证学说。 卫气营血辨证是按照卫、气、营、血四个阶段不同的证候来作为辨证依据的，我们在临床运用时仅仅确定卫、气、营、血四个证型显然是不够的，还应明确卫气营血四证的浅深、各证的轻重以及病变先后顺序的演变。 3、三焦辨证辨治温病 三焦辨证辨治温病为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪作用于三焦所属脏腑导致功能失调，以及实质损害所产生的复杂纷繁的临床症状，归纳为证候类型，从而确定病变脏腑部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，为确立治疗原则提供依据。 三焦辨证以三焦划分病程，对各种外感热病的传变规律缺乏客观细致的描述，把始上焦终下焦绝对化，不能把各个温病的全过程紧密衔接。 如邪在上焦，既有发热、微恶风寒、咳嗽等邪袭肺卫证（卫分证），又有身热、咳喘、苔黄等邪热壅肺证（气分证），同时还有神昏、肢厥、舌绛等邪陷心包证（营分证）。 二、建立卫气营血和脏腑辨证纲要 卫气营血辨证具有鲜明的层次性和阶段性，但在临床运用时，却较难确定病变的部位，尤其是病变的脏腑。 因此，在诊治外感热病时可以采用病程阶段和病变脏腑相结合的辨证，即“卫气营血脏腑”辨证。 卫气营血脏腑辨证，融合了卫气营血辨证和脏腑辨证的优点和长处，在临床运用时既能够反映疾病的阶段，又可以确定病变的脏腑，二者合而为一，取长补短。 例如在气分证阶段，就可以落实到各个脏腑的具体证候：“气分肺证” 的主要临床表现可以归纳为气分主症（壮热，不恶寒，反恶热，汗多，舌红，苔黄）并见咳嗽或气促，胸闷痛，痰黄或如铁锈色；“气分脾证” 归纳为气分主症（同上）并见身热不扬，汗出不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻；“气分胃证”归纳为气分主症并见面赤、呕吐； “气分肠证”则表现为气分主症并见午后热甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，苔燥或腻；“气分胆证” 临床表现为气分主症并见寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛，口干，口苦, 呕逆；“气分肝证” 临床表现为气分主症并见颈强，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，两目上视；“气分膀胱证” 临床表现为气分主症并见少腹疼痛，尿频急。 三、创立卫气营血综合辨证体系 卫气营血辨证优点在于辨析病变的阶段和层次，但温病的后期证治却未能涉及，尤其对湿热类温病也论述甚少。吴鞠通所倡导的“三焦辨证”虽然溶入许多卫气营血辨证的优点和特色，但它同样有局限性。 卫气营血综合辨证体系，就是要对外感热病，尤其是传染病在不同层次、不同期间进行多种辨证方法的综合运用。这个辨证体系可以在“卫气营血脏腑辨证”的基础上，以脏腑辨证的虚证来补充温病后期病变的论治，以薛生白的湿热病辨证补充温病湿热类疾病的论治。 四、病与证结合，以证为主，突出整体辨证观 病与证是中医两种不同的概念，实际上 “病” 已有很长的历史记载，《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，就提出了“热病”的病名。 《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进一步提出了热病、温病、湿温的病名和概念，但温病却隶属于广义伤寒之范畴中。 明清时代以叶天士、吴鞠通为代表