危重病人的营养支持及治疗.ppt

危重病人营养支持与治疗直接影响到病人预后、转归，因此被国内外学者高度重视被列为重症患者常规治疗的重要措施之一，而且要做到尽早、合理、正确使用。 重症监护病人的代谢特点 神经内分泌反应——高代谢状态 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、 胰高血糖素 合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素 代谢紊乱 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡 营养支持的目的、时机 早期营养可以改善患者预后：因为患者应激早期往往合并严重代谢紊乱，一般认为进入ICU24—48H, 经治疗使代谢紊乱初步纠正（保证血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定、控制感染），尽早给予营养支持。例如颅脑创伤24h内、烧伤后24h内开始营养支持。 不必过于强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复 营养状况的评估 营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。 代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、 心率、 呼吸、 血压、氧合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 及BUN/Cr比值等。 若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注 能量需要量的确定 持续高代谢、耗能途径异常、对外源性底物反应差是重症患者病生理特征 ； 危重病人营养支持必须提供合适的热卡和营养底物，(underfeeding)与(overfeeding)都会照成严重后果。 危重症病人营养支持早期采取”允许性低热卡”策略、避免相关的并发症。 推荐应激初期（一周左右）20—25、中期（2—3周左右）25—30、后期30—35cal/kg.d 脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质 类型有长链脂肪乳剂（LCT）和中长链脂肪乳剂（MCT/LCT） LCT的优势在于能为机体提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），缺点是供能较慢，水解后易致血浆三酰甘油浓度升高，而且多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润（脂肪肝）并影响免疫体统和肺功能。 MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速。 更有助于改善感染，应激状态下的脂肪代谢 减少对免疫系统和肺功能影响小，但水解过快易导致发热。 MCT含C8辛酸具有中枢神经系统毒性。 MCT、LCT、MCT/LCT MCT/LCT能更好的降低 蛋白质消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游离脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸 小 结 营养支持的途径 伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN 胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二者是互补而非竞争性 PN输入途径 外周静脉： 2W、渗透压1200mOsm/lH2O 中心静脉 经外周中心静脉置管皮下埋置导管（PICC） EN的特殊性与重要性 肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质 EN配方的选择 ＥＮ的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定性好。 根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类 根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方 目前制剂中G lu偏高，易致脂肪堆积、蛋白质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件 EN常见并发症的预防及处理 常见并发症的预防 确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。 禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。 试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴，持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管， 胃内滞留物小于100～150ml，可试用肠内膳。 试用第一天：浓度宜低，总量﹤500