严重创伤患者的液体复苏治疗-2017年10月.ppt

严重创伤患者的液体复苏 皖北总院SICU 尉玉杰 外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低 但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少 创伤八大致命性并发症 ①气道梗阻 ②血气胸 ③ SHOCK ④内环境紊乱 创伤休克的并发症： ARDS、Sepsis、MODS 创伤失血性休克治疗的内容 手术止血 恢复循环氧供 严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容： 一、液体复苏的策略 二、液体复苏的方法 三、液体复苏终点标准 四、复苏液体的选择 一，液体复苏的策略 1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。 --J Trauma 1983,23:687-690 Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现： 控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达100％； 非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22％。 --Am J Emerg Med, 1993,11:331-335 1994年，Bickell 课题组： 598名不全贯通伤病人(收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)，或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。 1994年，Bickell 课题组： 对出血控制的患者 建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）的，可不予输液，但密切观察，同时提倡口服补液。 对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）， 可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg 左右，并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。 对未控制出血性休克者 应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可触及，尽快后送，进行急诊手术治疗。 方法：给予小剂量（限制性）补液，首次液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注，至少10-15分钟以上），如患者无反应再给250ml，总量不超过500ml， 其后根据情况可给一定的等渗溶液。 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。 二，严重创伤休克患者液体复苏方法 传统的复苏方法(对严重创伤/休克) 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏 新的复苏方法(特别是对非控制性出血) 限制(小量/低压)复苏 延迟复苏 低温复苏 正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。 临床大多数创伤休克是非控制性出血休克（uncontrolled hemorrhagic shock）, 对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低， 引起代谢紊乱。 传统观点认为，创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。 若过早的使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。 动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏对非控制出血休克患者效果优于积极/正压复苏。 理论基础：减少出血 降低心脏负荷 减少院前勤务压力 Leppaniemi 等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响，结果也表明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。 Bickell 等人研究了598例创伤休克病人即刻复苏(309例）和延迟复苏（289例）的情况。 即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标，术后并发症及患者死亡率情况较即刻复苏组为优。 研究结果提示：严重创伤休克患者，在到达手术室彻底治疗止血前采取延迟、低压复苏策略, 给机体基本需要量, 可以提高复苏效果,改善预后,减少并发症的发生。 目前专家（Owens TM et al）的意见 对于严重创伤患者， 早期的院前液体复苏治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常（MAP 50-70