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中枢神经系统细菌性感染 海南省人民医院神经内科 欧阳锋 中枢神经系统感染特点 由细菌或真菌引起的中枢神经系统感染大多属于重症 病死率高，远期神经系统后遗症多 存在血-脑屏障，治疗困难 急性细菌性脑膜炎 又称“化脓性”脑膜炎 （流行性脑膜炎除外） 细菌感染途径有： 　直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜 　继发于邻近感染病灶（如中耳炎） 　继发于远隔部位的感染（如肺炎） 　发生于颅脑创伤或手术后 急性细菌性脑膜炎-病原体 不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以凭症状、体征辨别何种病原菌 1个月以内新生儿，最常见病原菌是B族链球菌，其次是大肠埃希菌和其他G-杆菌、李斯特菌；很少有G+球菌 从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下除外） 中枢神经系统感染特点 老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌 开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者）或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌，但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 急性细菌性脑膜炎-病原体 ?闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起 ?脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎，常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类白喉杆菌 细菌性脑脓肿 主要来源： 四条途径 邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦感染 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高 创伤感染，尤其是战时颅脑创伤 手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下引流管放置时间较长有关 脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关 总的来说链球菌最为常见，占60%～70%，米氏链球菌群尤其常见 源自邻近部位感染脑脓肿常为G-肠道杆菌 创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌 厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需氧菌并存的混合感染 脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关 真菌性脑脓肿有增多倾向 可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖皮质激素和广谱抗生素有关 念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神经系统极少 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性颅脑损伤直接引起 硬脑膜下积脓 脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体征不同 主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感染 主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌 ） 成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感染多见 硬脑膜外脓肿 临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手术后 病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近 60%～90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧或厌氧链球菌，13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿假单胞菌为主 偶有真菌（念珠菌）感染 除抗菌药物治疗外应手术清创 化脓性颅内血栓性静脉炎 主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳突、面部和口咽部感染 预后不良，总病死率约34%，若上矢状窦完全闭塞病死率高达78% 静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎 最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、G-杆菌、厌氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌 辅助检查 影像学检查：CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿 脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总数多在1 000／mm3以上，多核中性粒细≥0.8(可达0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高 脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌≥105／ml，平均每个油镜视野发现1个细菌 ；脑脊液培养90％可获明确诊断 抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验 抗菌药物与血脑屏障 根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类： 能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方新诺明，甲硝唑 大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素，磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶 不能通过血-脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 抗菌药物应用途径 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题: 不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 毒性反应大 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状