冠心病病人非心脏手术的麻醉.pptVIP

冠心病病人非心脏手术的麻醉 中南大学湘雅二医院麻醉科 李李 冠心病分型 1979年WHO将冠心病分为以下5型： 　　冠心病 　　---无症状性心肌缺血 　　---心绞痛（稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛） 　　---心肌梗死 　　---缺血性心肌病 　　---猝死 　　以上分型偏重于回顾性，不适合当前诊疗工作，故提出了稳定型心绞痛和急性冠脉综合征，后者包括了不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。 冠心病的病理生理 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡所致。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌氧供。正常冠脉扩张时，通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4-5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制，使心肌氧供需失衡，产生心肌缺血。 影响氧供需平衡的主要因素 危险因素评估 不稳定型心绞痛 3-6个月内急性心肌梗塞 充血性心衰 顽固性室性心律失常 EF＜35%，左主干或多支冠脉狭窄 心脏扩大 休息状态ECG缺血改变 中-重度高血压（SBP＞180mmHg） 急诊手术 胸腔或上腹部手术 危险因素评估 哪些因素增加非心脏手术病人围术期心肌梗死的危险 缺血性心肌病(心肌梗死、心绞痛)和充血性心衰是围术期发生心肌梗死的主要危险因素 另外瓣膜病(特别是主动脉瓣狭窄) 潜在心脏病引起的心律失常 高龄、高危手术及一般状态极差的病人。 高血压本身不增加一般病人围术期发生心肌梗死的危险，但对于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血压使其危险性大大增加。 哪些外科手术具有较高的围术期心肌梗死危险 一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极容易发生缺血性心肌病，术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。 对于疑有心肌缺血的病人应做的检查 当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需进一步检查 对于那些原因不明或病史不可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检查 对于有明确心肌缺血的病人，如果运动耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。 缺血性心脏病人麻醉时机的选择 急性心肌梗死康复期病人非心脏手术的麻醉处理 普外科和普胸外科病人12 例, (67 ±4) 岁。心梗发生至手术间隔72-175d。麻醉选择为硬膜外阻滞或复合全身麻醉,保留硬膜外导管术后镇痛。 结果　病人均顺利度过手术期。术中心电图监测无缺血性ST-T 改变。术后病人镇痛效果良好。随访至出院,无一例出现急性心衰和心肌梗死。 结论　急性心肌梗死康复期病人进行非心脏手术应放宽时间限制。急性心梗康复期病人进行非心脏手术的危险不仅与心梗发生的时间间隔相关,还取决于冠心病的严重程度、病人对体力活动的耐受程度及外科手术性质。充分的术前准备对稳定围手术期心脏功能十分重要。硬膜外阻滞复合全身麻醉是冠心病病人非心脏手术较适合的麻醉方法。 12 例病人的一般情况 性 年龄 心梗至 心梗部位　 手术(疾病) 名称 心律紊乱 合并其它病　　　 别 (岁) 手术日(d) 男 68 90 下壁 肺叶切除术(肺癌) 偶发室早、房早 高血压 男 67 162 前间隔 胃癌根治术(胃窦癌) 房颤 高血压 男 74 154 下壁 膀胱部分切除(膀胱癌) 房扑(2∶1 传导) 高血压,糖尿病 女 68 139 下壁 右半结肠切除术(升结肠癌) 病窦,放置起搏器,起搏心律 COPD ,肺心病,双下肢ASO 男 68 128 前间隔 Dixon’s 术(直肠腺癌) 房颤,室早,左前分支传导阻滞高血压 男 64 175 下壁和前壁 乙状结肠切除术(乙状结肠癌) 频发室早 无 女 69 72 前壁 左股动脉旁路(下肢ASO) 频发室早 高血