冠心病病人非心脏手术的麻醉处理.pptVIP

冠心病病人的非心脏手术麻醉 南方医科大学珠江医院麻醉科 陈宝莲 2010-11-29 必要性： 随着生活水平的日益提高，冠心病(coronary heart disease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生有必要了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 冠心病病理生理???? 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。 冠心病病理生理? 影响心肌氧供需平衡的主要因素 围术期可能出现的心血管事件 主要包括： 心肌梗死 不稳定性心绞痛 充血性心衰 心律失常 围术期心脏事件发生原因 可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经处于兴奋状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。 冠心病危险因素评估 心脏危险指数：目前普遍采用的是Goldman计分法 冠心病危险因素评估 Goldman分级机各级病人非心脏手术后并发症及死亡率: 分级 计分 明显的非致命性并发症发生率 死亡率 Ⅰ级 0-5 0.7% 0.2% Ⅱ级 6-12 5% 2% Ⅲ级 13-25 11% 2% Ⅳ级 26 22% 56% 冠心病危险因素评估 Goldman计分 累计分数13-25分，相当于心功能Ⅲ级，术前如进行充分准备，病情获得改善，麻醉和手术安全性可提高。 累计分数26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大风险，围术期死亡的病人中半数以上发生于此组。 注意：计分中有28分可通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后就可以减少麻醉和手术危险性。 冠心病危险因素评估 2000年美国ACC/AHC提出了心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南，指南从病人存在的心血管危险因素、拟行手术应激大小、病人体能状态等多方面综合评估病人的麻醉风险。 冠心病危险因素评估 一、增加围术期心脏风险的危险因素： 高危因素： 不稳定性冠脉综合征、通过临床症状或无创检查发现的近期心梗、不稳定型或严重的心绞痛、失代偿性充血性心衰、严重心律失常、高度房室传导阻滞、心脏病基础上的症状性心律失常、未控制室率的室上性心律失常、严重的瓣膜病 中危因素： 轻度心绞痛、心肌梗死病史（病史或病理性Q波）、代偿性充血性心衰或心衰史、糖尿病 低危因素： 高龄、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变）、非窦性心律（如房颤）、有脑血管意外史、未控制的高血压 冠心病危险因素评估 临床评估： ①急性充血性心力衰竭（CHF）—— 常是围术期最危险因素 ② 心肌梗塞至手术的时间 既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。 ③不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。 冠心病危险因素评估 临床评估： ④糖尿病 糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经