心衰20061107.ppt

心力衰竭的诊断和治疗进展 山 缨 复旦大学华山医院心脏科 上海，200040 心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血分数的结果。 并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重。 “心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。 冠心病占左室收缩功能不良病人病因的三分之二，其它病人为非缺血性心肌病 心脏重构 心血管事件链中的病残事件和病死事件 从高血压到心力衰竭 超声心动图 最有价值的单项检查：二维超声心动图＋多普勒血流检查。 明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜 判断是收缩性还是舒张性功能不全 LVEF40% 收缩功能不良 定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况 定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构 脑钠肽（BNP) 血浆脑钠肽(BNP) 是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。 血浆脑钠肽的主要来源是心室，在室壁张力增高时生成增加。 BNP被用于诊断急性失代偿性心力衰竭，客鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难。 作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志 血浆脑钠肽水平 100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 心功能不全的早期诊断 X线胸片：心脏扩大 超声心动图：LVEDD?、LVESD ? LVEF45%，LVMI ? BNP100 ng/ml，准确性 95% 基础心脏疾病 心力衰竭的常规治疗:治疗指南 全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。 ACE抑制剂：剂量和期限 起始剂量(mg) 目标剂量(mg) 卡托普利 6.25 tid 25－50 tid 依那普利 2.5 qd 10 bid 培哚普利 2.0 qd 4 qd 雷米普利 1.25 qd 2.5－5 bid 苯那普利 2.5 qd 5－10 bid 福辛普利 10 qd 20－40 qd 西拉普利 0.5 qd 1－2.5 qd 赖诺普利 2.5 qd 5－20 qd ACE抑制剂：剂量和期限 ACEI的剂量不根据患者症状是否改善来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即长期维持应用。但不应超过目标剂量。 临床试验证据 CONSENSUS （1987年，依那普利） SOLVD （1991年，依那普利） V-HeFT (1991年，依那普利） SAVE （1992年，心梗后心衰预防，卡托普利） 结论：ACEI能 减轻症状 改善临床心功能 改善病人的总体自我感觉 降低病死率 减少住院（开支） 心力衰竭的规范化治疗:治疗指南 标准治疗或常规治疗 ACE抑制剂单用或加用利尿剂， NYHA II、III级患者加用β受体阻滞剂， 地高辛可合用或不合用。 ?受体阻滞剂治疗心力衰竭 所有 慢性收缩性心衰，NYHA II～IV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留） 从小剂量开始，2周倍增。改善常在2～3月后出现 应在ACE抑制剂，利尿剂基础上加用（地高辛） ?-阻滞剂治疗心力衰竭的剂量 Metoprolol 缓释 12.5mgQd ? 200mg/Day (MERIT-HF) Bisoprolol 1.25mgQd ? 10mg/Day (CIBISII) Carvedilol 3.125mgBid ? 50mg/Day （COPERICON，US Carvediol study，