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市第二人民医院医疗质量万里行自查报告 今年6月,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“三优一满意”活动、第二周期评审要求，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。院党政班子的带领全院职工一致不懈的努力，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行。按照医院统一安排，6月底各科室对照“医疗质量万里行”活动要求进行了自查自纠，具体情况汇报如下： 成立组织，加强领导。医院高度重视“医疗质量万里行”活动的落实，成立了以一把手为组长、班子成员为副组长、各职能科室负责人为成员的领导组织。下设医疗、护理、感染、药事、医技、输血等考核督导小组。定期召开督导小组联席会议，交流经验，协商解决工作中存在问题。 完善制度，强化措施。我们根据“医院等级评审”、“三优一满意”、“十大指标”、“医疗质量万里行”要求，新建立和完善了各项规章制度、操作规范、诊疗规范和各项工作计划，制订了各种应急预案，并装订成册，下发执行，使各项规章制度有章可循。各职能部门根据具体分工认真考核、评价，确保“医疗质量万里行”活动落到实处。 搞好宣传，营造氛围。医院多次召开班子会、中层干部会，学习标准，汇报进度。同时，利用横幅、标语、医院信息、院周会等多种形式不断加大宣传力度，在全院形成了高度重视，全院参与的浓厚氛围。 分解任务，强化责任。医院召开班子及中层干部会议，院长亲自解读“医疗质量万里行”活动要求，将任务细化分解到各职能科长。对不认真督导整改，根据“谁丢分谁负责的原则”，落实责任追究制，确保“医疗质量万里行”活动充分得到贯彻落实。 强化服务意识，改进服务态度。继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》，积极推动志愿者服务，逐步完善了志愿者医院服务的管理机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进了医患关系的和谐。进一步贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发【2010】12号）和《河南省便民惠民医疗服务40条》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实了 便民、惠民、利民一系列措施，有计划、有重点的推进了医疗服务措施的改善，做到了安排合理、服务热情、流程流畅，医疗服务水平得到了不断提升。继续贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，克服重重困难，开展了12个相关专业21个病种的临床路径；根据卫生部办公厅《关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》（卫办医政发【2009】94号）要求，按规定上报白内障手术信息，同时完善了常见肿瘤性疾病和血液净化技术病例信息登记工作。 落实核心制度，狠抓医疗安全。落实首诊负责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、病例书写与管理制度等医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全。根据《河南省病例书写基本规范实施细则（试行）》（今年43号）要求，第一时间把《细则》装订成册下发每一个临床科室人员，人手一册，医院组织了培训、考试，科室自行进行了再学习，最快把信息传达，确保了《河南省病例书写基本规范实施细则（试行）》最快执行，进一步按照卫生厅要求规范了病历。根据卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发【2010】11号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发【2009】23号）、《医院手术室（部）管理规范（试行）》（卫医政发【2009】90号）、《医疗机构血液透析室基本标准》等相关文件要求，克服重重困难，对急诊科、ICU、NICU、手术室、血液透析室等重点科室和重点部门进一步进行了规范，使流程最大限度的合理化，设施设备充实、更新；并充实了人员，并做到了相关重点部门人员持证上岗。保证了人员、设备、设施与与科室功能、任务相适应，使医疗服务更加规范、合理、科学。 规范护理行为，提高护理质量。根据国务院《护士条例》，建立健全了护理工作规章制度、护理服务规范和服务标准，建立了护士岗位责任制，规范了护士的执业行为。根据《医院实施优质护理服务工作标准》（卫医政发【2010】108号）、卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发【2009】49号）和《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发【2010】9号）及《河南省医院优质护理服务“十化”评价标准》扎实开展优质护理服务。继续深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理模式，开展了优质护理示范病区个，优质护理病房占总护理病房数达到了70%以上。依据临床各病区护理工作量和患者病情配置护士，大部分病区病房护