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引产手术记录表 （一）术前记录 姓名 年龄 职业 初诊日期 年 月 日 单位 住址 电话 邮编 主诉： 现病史： 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 哺乳：否 是（ 个月） 末次分娩日期 年 月 日 方式 现有子女 男 女 引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法 避孕史： 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 长期服药史 体格检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 （周） 宫底高度 cm 辅助检查：血常规 血型 Rh 出血时间 凝血时间 乙型肝炎病毒表面抗原 肝功能 肾功能 阴拭子培养+药敏 尿常规 心电图 B超 其他： 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日 （二）手术记录 姓名 年龄 孕周 手术日期 年 月 日 时 分 术前阴道准备 次 引产方法：药物 水囊 药物引产步骤： 药物名称： 剂量 mg用药批号 稀释液剂量 给药途径：经羊膜腔穿刺 腹部穿刺： 号针 穿刺 次 穿刺部位： 抽出羊水量 ml 颜色 穿刺：（顺利 不顺利） 其他： 水囊引产步骤： 经阴道宫颈： 号导管和囊袋 插入 cm注入生理盐水 （+美蓝） ml 阴道置纱布 块 术中经过： 顺利 较困难 困难