急性心肌梗死诊断和治疗指南_28898.ppt

急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国循环杂志编辑委员会 前言 本指南参考ACC/AHA1999年修订的AMI治疗指南，结合我国具体情况制定。 根据临床实用原则，对AMI分为ST段抬高和非ST段抬高两类。 前言 指南对某些治疗适应证的建议，以 ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和 有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在 不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅱb类：有关证据和/或观点上不能充分说明有用和/ 或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效， 并对有些病例可能有害的操作和治疗。 诊断与危险性评估 早期、及时治疗。在发病现场，应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理，并迅速转送医院。在急诊科，对急性缺血性胸痛和疑诊AMI患者，应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断，对其危险度作出评估，确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 在10min内完成临床检查，描记18导心电图并进行分析，对有适应证的患者就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊PTCA。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛选 1.缺血性胸痛史 部位典型或不典型，时间常持续30min以上，呈剧烈压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女人常表现不典型胸痛，老人多表现呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎、急性胸膜炎等引起胸痛鉴别。 2.迅速评价初始18导联心电图： 应在10min内完成。 （1）对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注。常规血脂、血糖、凝血时间、电解质检查。 （2）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，常规血液及心肌标记物检查。 （3）对心电图正常或呈非特征性心电 图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并行床旁监测，包括心电监护、测定血清心肌标记物浓度、二维超声心动图等。 （三）AMI的诊断 1.AMI诊断标准： 缺血性胸痛的临床病史。 心电图的动态演变。 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态改变。 2.血清心肌标记物的测定： 二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 常用初始的18导联心电图评估其危险性 ST段抬高伴女性、高龄（70岁）、既往心梗史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、低血压、窦速、糖尿病属高危患者。 心电图正常或无法诊断者，需对其病因重新评价，疼痛发作心电图及动态变化有助于诊断。 血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息 治疗 一、院前急救 基本任务： 帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院， 以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者 就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所 需时间。 通过健康宣教，对大众普及有关心血管 疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊 延迟所耽误的时间。 二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗 （一）一般治疗 1.监测 2.卧床休息 血流动力学稳定且无并发症者一般卧床休息1-3d，病情不稳定及高危者卧床休息适当延长 3.建立静脉通路 4.镇痛 吗啡3mg静注，必要每5min重复1次，总量不超过15mg 5.吸氧 6.硝酸甘油 7.阿司匹林 8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 9.阿托品 10.饮食和通便 （二）再灌注治疗 1.溶栓治疗 （1）适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV,肢导≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁（Ⅰ类适应证） 前壁心梗、低血压、心率增快患者治疗意义不大 ST段抬高，年龄≥ 75岁，溶栓与否，危险性均很大。但仍可多挽救病人，权衡利弊后，可考虑溶栓。（Ⅱa类适应证） 1.溶栓治疗 （1）适应证 ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓收效不大；但有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择患者，可考虑溶栓（Ⅱb类适应证） 高危心梗、就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg患者，颅内出血危险性大，先镇痛、降压（150/90mmHg）再溶栓，能否降低颅内出