急性肾功能衰竭_28888.ppt

ARI有两种肾小管损伤的病理特征，即小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)和肾毒性损伤(nephrotoxic lesion)。 小管破裂性损伤表现为肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜被破坏，肾小管各段都可受累，但并非每个肾单位都出现损伤，肾中毒及肾持续缺血的病例均可见到这种损伤。肾毒性损伤表现为肾小管上皮细胞大片坏死，但基底膜完整，损伤部位主要为近球小管，可累及所有肾单位，见于肾中毒的病例。 内皮细胞 肾血管内皮细胞肿胀、功能受损均促进ARI的发生与发展 内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少；内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血；肾小球内皮细胞窗变小甚至减少可直接影响超滤系数；内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多均可加强肾血管的持续收缩。以上因素均可导致GFR持续降低。 细胞损伤的机制(mechanism of cell injury) ARI时，肾小管细胞可因缺血、毒物或二者的共同作用引起损伤。细胞内ATP储备不足是缺血性损伤的主要因素。细胞ATP不足引起依赖ATP的膜转运系统功能变化，导致细胞内游离钙增高、活性氧的损伤及磷脂酶的异常激活等。 （Na+、K+-ATP酶活性降低 、Na+、水潴留，导致细胞水肿 、Na+-Ca2+交换的增强 、自由基产生增多与清除减少 、磷脂酶活性增高 ） 急性肾功能不全的少尿机制总结如下 少尿期的治疗 ⑴预防及治疗基础病因 ⑵营养疗法 ⑶控制钠、水摄入 ⑷高钾血症的处理 ⑸低钠血症的处理 ⑹代谢性酸中毒的处理 ⑺低钙血症、高磷血症的处理 ⑻心力衰竭的处理 ⑼贫血和出血的处理 ⑽感染的预防和治疗 ⑾透析疗法（透析指征） 多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。 恢复期的治疗 无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。 五 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是： 清除体内多余水份及毒素； 纠正电解质，酸碱失衡； 为用药及营养创造条件； 避免多器官功能衰竭出现。 五 急性肾衰的血透治疗 一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：①血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；②血肌酐530.4μmol/L；③血钾6mmol/L；④HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒症症状；⑥有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮54mmol/L；⑤血肌酐884μmol/L；⑥急性肺水肿。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。 (五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。 二、急性肾衰血透治疗注意事项 (六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。 (七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。 ARF据临床表现，属于中医“水肿”、“关格”的范畴。如《素问.藏气法时论》有：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”的论述。 二、病因病机 病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾 病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。 三、中医治疗 中医外治法 中药直肠滴人 中药脐帖 针灸治疗 艾灸治疗 谢谢！ 40 mmol/L 20 mmol/L 尿钠含量 尿量持续↓ 症状恶化 尿量↑ 症状改善 补液后 反应 严格控制入液量 迅速扩容 补液原则 蛋白(+)、RBC(+)