慢性阻塞性肺疾病急性加重个体化治疗过程中应_36515.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重个体化治疗过程中应关注的几个问题 胡小梅 2010-12-13 概述 慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者反复入院治疗、经济负担加重、生活质量和工作能力下降、病情恶化甚至死亡的主要原因。 导致AECOPD的原因包括：病毒及细菌感染、空气污染等，部分原因不明，可能与急性肺栓塞或心力衰竭等有关。 针对不同个体根据病因、病情严重程度、合并症等情况，因人而异，因病制宜，个体化治疗。 1.抗菌素的选择 合适的抗菌素对改善患者病情至关重要，但非感染所致的AECOPD，要注意避免抗菌素的滥用。 应用抗菌素的指征(1)出现呼吸困难加重，痰量增多，脓性痰3个症状中的2个或以上者，(2)需要有创或无创机械通气治疗的患者。 1.抗菌素的选择 抗菌素应用原则： COPD危险因素：年龄大于65岁，FEV1小于50%，每年急性加重大于3次、合并基础病、近三月内曾用抗菌素等。 无危险因素的轻度COPD：口服?-内酰胺类，大环内酯类，氟喹诺酮类抗菌素。 有危险因素的中重度COPD患者，可选择口服或静脉?-内酰胺类及酶抑制剂复合物，二代、三代头孢菌素、呼吸喹诺酮类抗菌素。 1.抗菌素的选择 对COPD 患者存在下列危险因素时要注意感染铜绿假单胞菌风险：近期反复（每年大于4次）入院，或近三月使用抗菌素，FEV1小于30%，既往急性加重时曾检出或有铜绿假单胞菌定值者。 选环丙沙星，左氧氟沙星，阿米卡星，头孢他啶等。 2 曲霉菌感染 对抗菌素治疗不佳的AECOPD患者应注意曲霉菌感染。 内部因素：长期糖皮质激素治疗，免疫功能受损。 外部因素：潮湿季节环境中霉菌滋生（雾化装置，建筑物装修周围易有霉菌污染） 2 曲霉菌感染 证据：肺部感染时呼吸困难加重对抗菌素治疗无效，血嗜酸细胞增高，中心型支气管扩张，胸部CT可见肺内增殖性或结节性病灶，典型患者有“晕征”或“半月征”。血清学检查半乳甘露聚糖和1，3-?-D葡聚糖升高。痰图片检查可发现霉菌菌丝或从痰液中培养到霉菌。 如果难诊断：支气管镜，经皮肺穿刺活检，肺泡灌洗液检查。 死亡率高，可选择伏利康唑，两性霉素B。 3 糖皮质激素 糖皮质激素可减轻症状，改善肺功能，降低治疗失败率，减少再次急性加重危险和缩短住院时间。 使用途径、剂量和疗程没有统一规范。 Lindenauer等的队列研究显示住院的AECOPD患者中，起始2天口服小剂量（每天30mg强的松）与起始天给静脉较大剂量（每日300强的松）相比较，病死率和失败率没有显著差异，但缺乏大规模循证医学证据。 3 糖皮质激素 Dejong等前瞻性、随机、对照、双盲研究表明在AECOPD患者中，静脉与口服相同剂量的激素（每日60mg）治疗效果相当，两者在改善肺功能和住院时间上无明显差异。 Niewoehner等的研究提示对使用疗程上，2周与8周相同，更长疗程并不能带来好处，反而不良反应增加。但十天疗程好于三天的疗程。 目前指南推荐:口服或静脉强的松治疗30-40mg，为期7-14天。雾化吸入更好。 4 肺高血压 肺动脉高压 静息状态下使用右心导管测定平均肺动脉压大于25mHg。 常见于COPD 表现：呼吸困难加重，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣收缩期杂音或右心衰竭表现。 治疗:长期氧疗，肺减容术可能有，药物缺乏证据，肺移植。 5 急性肺栓塞 栓子来源：下肢深静脉 形成原因：血流瘀滞，高凝状态和血管壁损伤。有资料显示AECOPD患者25%合并肺栓塞。 表现：与AECOPD相似，可见气短、呼吸困难，胸部不适，发热，肺部罗音等。 鉴别：血气，D-二聚体，肌钙蛋白I，下肢深静脉血管超声，肺通气灌注扫描，胸部CT血管造影。 6 慢性心力衰竭 国外资料表明：约1/3的慢性心力衰竭患者同时合并COPD，而在已经明确诊断的COPD中有约1/5的人伴有心力衰竭。吸烟是两者的共同危险因素，而气促和劳动耐力下降是两者共同的临床表现。鉴别困难，尤其老年患者。 鉴别方法：肺功能，心脏超声，B型脑纳肽（BNP），47ng/l：731ng/l 6 慢性心力衰竭 COPD合并心衰治疗： 目前研究证据不足 ? 受体阻滞剂和体育锻炼可能有益。 7 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS是影响COPD的重要因素。早在1985年Flenley就将同时患有COPD和OSAS的患者定义为重叠综合征。相对于单独患病患者，重叠综合征患者有更明显的低氧血症和高碳酸血症，肺功能下降更明显，也伴有更严重的肺动脉高压。睡眠呼吸暂停和COPD均为心血管疾病的独立危险因素，而重叠综合征的患者出现心血管疾病的危险性更进一步提高。及早对合并有两种疾病的患者进行诊断和治疗，可以改善患者肺部气体交换、气流阻塞和减少患者的住院率，也可能降低患者心血管事件率