昆明市医疗保险政策_33970.ppt

昆明市医疗保险政策培训 课程大纲 第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗 保险政策 第三部分 医疗保险待遇 第一部分 社会保险基本原理 什么是社会保险？ 社会保险的险种类型 社会保险的特征 社会保险与有关保障的比较 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗 保 险 政 策  医疗保险制度改革的目的 制定《暂行规定》的有关法律、法规依据 城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则 《暂行规定》的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。 医疗保险基金的核定 一、基本医疗保险基金的构成 医疗保险基金的核定 二、医疗保险缴费基数如何确定 医疗保险基金的核定 三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 医疗保险基金的核定 1、基本医疗保险启动金 2、基本医疗保险费 3、重特病医疗保险费 4、公务员医疗保险费 基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险个人帐户 基本医疗保险统筹基金 二、基本医疗保险起付标准 三、基本医疗保险医疗费用最高限额 四、享受基本医疗保险统筹待遇的条件 缴费与保险状态关系图 自谋职业人员医疗保险的管理 一、制定本办法的政策依据 自谋职业人员医疗保险的管理 二、参保人员管理 2、参保时须提供的材料 3、参保及核定 自谋职业人员医疗保险的管理 自谋职业人员医疗保险的管理 4、参保的时效 第三部分 医疗保险待遇 医疗保险待遇概述 一、医疗费用的分类 一、基本医疗保险药品目录和诊疗项目 二、结算比例一览表 城镇职工医疗保险住院费用结算示意图 住院费用结算 住院费用结算 ③住院时特殊检查（治疗）个人自付10%，即860 ×10%= 86元； ④住院起付标准720元； 以上4项合计共1116元。 ⑵由统筹基金和个人按比例支付的医疗费用 住院医疗费总额减去个人先支付的部分，即9088－1116＝7972元。 ①李某自付比例为12%，应再自付7972 ×12%＝956.64元 ②统筹基金支付7972－956.64元＝7015.36 住院费用结算 住院费用结算 1、以上各项费用有些需自付或先自付一定比例，分类计算自付金额如下： 住院费用结算 2、起付线金额为多少？ 住院费用结算 4、进入重特病医疗统筹基金支付区，基金支付多少？个人自付多少？ 住院费用结算 跨年度住院费用的结算方法 特殊慢性病、特殊疾病 一、病种和范围： 特殊慢性病、特殊疾病 特殊慢性病、特殊疾病 特殊慢性病、特殊疾病 二、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报与确认？ 特殊慢性病、特殊疾病 三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理？ 特殊慢性病、特殊疾病 四、 “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用结算 特殊慢性病、特殊疾病 例： 特殊慢性病、特殊疾病 非统筹地就医 非统筹地就医 非统筹地就医 2、特殊慢性病、特殊疾病费用 非统筹地就医 3、门诊费用 二、其余人员非统筹地就医费用 非统筹地就医 1、住院费用 2、特殊慢性病、特殊疾病费用 公务员补助 公务员补助 具体实施办法 公务员补助 公务员补助 公务员补助 例： 公务员补助 公务员补助 公务员补助 附录 5、各种表格 完 统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。 结算时，参保人带出入院证、医疗费用单据、住院每日清单、病历等相关材料送到市级医保分中心核报，如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目，个人须先自付费用总额的10％，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住院费用的，统筹基金不支付（昆明市各级医院平均住院费用由市医保经办机构统计公布）。 外出时，可自带所需药品、异地发生的门诊费用原则上不予报销。 如因病情需要，需外购药品，需昆明地区定点医疗机构出具证明，经参保的医保分中心审批，方可外购，个人现金垫付，到医保分中心报销。 3、门诊费用 个人现金自付，不予报销。 根据昆政发［2002］6号文件精神，昆明市医疗保险中心下发的昆医保[2002]19号文件中的关于《昆明市市直单位国家公务员医疗补助实施办法》的实施意见，凡符合昆政发[2001]17号《昆明市国家公务员医疗补助崭