江苏畜牧生态健康养殖示范基地验收申请表.DOC

附件1： ?? 类　　别：生猪 肉禽 蛋禽 奶牛 　　　　　　　　　　 基地名称： （公章） 联系电话： 传真电话：　　　　　　　　　　　　　　 联 系 人： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日 ? ?表1 企业基本情况 养殖基地名称 生产地址 市 县(区) 　　 乡(镇) 通讯地址及邮编 法定代表人 (负责人) 法定代表人(负责人)移动电话 营业执照注册号或法人身份证号 组织机构代码 企业类型 　建场时间 注册资本（万元） 固定资产 （万元） 企业职工人数 其中畜牧兽医技术人员数 备 注 表2　养殖基本情况 养殖基地占地总面积（亩） 与村庄、工厂、干道最短距离（米） 与周边的防疫隔离带 围墙　　绿化带　　河沟　　其他： 畜禽舍建筑面积（m2） 畜禽舍（幢） 畜、禽种类 生猪 肉鸡 肉鸭 肉鹅 蛋鸡 蛋鸭 奶牛 其他： 畜禽饲养方式 网上平养　　地面平养　　笼养　 其他： 降温方式和主要设施 保温方式和主要设施 饮用水来源 自来水　　浅井水　　深井水　　其他： 饲料来源 自配　　　购买　　部分自配 其他： 现存栏种畜、禽（头、羽） 现存栏商品畜、禽（头、羽） 上年出栏商品畜禽（头、羽） 当年出栏商品畜禽（头、羽） 雨污是否分离 是　　否 清污道是否分设 是　　否 粪便处理方式 沼气发酵处理　　　　制有机肥　　　　还田作肥　　 直接排放　　　　　　干湿分离　　　　其他： 备 注 表3 质量认证及审核意见 质量管理体系认证 名称、时间及证书号 无公害产地认定 名称、时间及证书号 市、县畜牧行政管理部门 初审意见 (盖 章) 年 月 日 联系人： 　　　 联系电话： 　　　　　　　　　传真： 表4　需提交相关材料目录 序号 材料名称 适用范围 ?1 企业营业执照复印件 ?已注册的养殖企业 ?2 组织机构代码证复印件 ?已注册的养殖企业 ?3 养殖场土地使用证明复印件 ?全部 ?4 ?场区平面布局图复印件 ??全部 ?5 ?畜（禽）舍平面图复印件 ??全部 ?6 动物防疫合格证复印件 ??全部 ?7 种畜禽生产许可证复印件 种畜禽企业 ?8 “两病”检测合格证复印件 奶牛养殖企业 9 10 11 　 申请书及相关材料填写说明 1　申请表填写范围和要求 1.1申请验收江苏省畜牧生态健康养殖示范基地须填写本表，由申请基地填写。 1.2申请表及相关材料一式三份，一份申请单位存档、二份交市、县畜牧行政主管部门，经市、县审核后一份报省畜牧兽医局（并提供申请表电子版E-mail:jssxmc@163.com）。 1.3 填报内容必须客观真实。 1.4 须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。 2 封面 2.1 编号：由省畜牧兽医局编写。 2.2养殖基地名称：填写营业执照上的注册名称，并加盖公章。 2.4 联系电话：填写养殖场联系电话。 2.5 联系人：填写负责办理申请验收的工作人员姓名。 2.6申请日期：填写企业实际申请时间。 3 企业基本情况 3.1 养殖基地名称：与封面名称一致，可以是非法人单位。 3.2法定代表人营业执照注册号、组织机构代码、企业类型、法定代表人、注册资本按企业营业执照和组织机构代码证书填写，非法人单位、养殖小区填写申请单位负责人和养殖场所。 3.3固定资产：按财务报表填写。 3.4畜牧兽医专业技术人员：指中专以上学历的人员技术职称的人员