分段肺泡灌洗和全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉着症患者效果比较.docVIP

分段肺泡灌洗和全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉着症患者效果比较 　　[摘要] 目的 通过对分段肺泡灌洗和全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）患者的疗效及安全性比较，以寻找PAP最有效的治疗方法。 方法 选取2002年1月～2012年3月昆明市第一人民医院呼吸二科住院的16例PAP患者，分为分段肺泡灌洗（segmental bronchoalveolar lavage，SBL）和全肺灌洗（whole lung lavage，WLL）治疗组。其中SBL治疗组7例，WLL治疗组9例。比较两组灌洗液量、灌洗液回收率、术中及术后并发症方面的差异，以及术后1个月两组在肺功能的一氧化碳弥散量（DLCO）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）实测值占预计值百分比、氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）、Borg呼吸困难评分、6 min步行试验、胸部高分辨率CT（HRCT）上病灶吸收方面的差异。 结果 WLL治疗组灌洗液入量、回收率明显高于SBL治疗组，差异有统计学意义（P 0.05）。术后1个月在改善患者肺功能（DLCO%、FEV1%、FVC%、MVV%）、PaO2、SaO2、Borg呼吸困难评分、6 min步行试验、胸部HRCT病灶吸收方面WLL治疗组均优于SBL组，差异均有统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，所有参加研究患者均知情同意，并已签署知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 经支气管镜SBL操作方法 根据影像学选病变严重、病灶多的部位，如果多个肺叶病变程度相似，则先选中叶、舌段及上下叶部位灌洗，每次灌洗2～4个肺段，从上至下、从左至右进行，术前口服安定、可待因，予2%利多卡因超声雾化吸入至少30 min，充分表面麻醉后，支气管镜依次进入气管、隆突及准备灌洗的叶、段支气管，予2%利多卡因2～3 mL逐层滴入麻醉，使支气管镜先端部与支气管壁嵌套，以提高灌洗效果。灌洗时每次予35℃左右无菌生理盐水30～50 mL注入，1～3 min后进行吸引。回收液开始为米汤样或黄色浑浊液，有时有少许颗粒状物，4～6次回收液完全清亮即换取另一肺段，同法进行灌洗。每个肺段灌洗量120～300 mL，灌洗液回收率为50%～83%。每次共灌入生理盐水400～1500 mL，灌洗液量依患者耐受程度而定，一般是由少逐渐增加，随患者的耐受性增加可渐增加灌洗量、延长灌洗时间，术中需严密监测患者的生命体征、氧饱和度等。每周灌洗2～3次，每个患者灌洗8～12次为1个疗程。 1.2.2 全麻下大容量WLL 操作方法 按照全肺灌洗常规[2]操作。先选择病变较重一侧行灌洗治疗，另一侧行全程呼吸机单肺纯氧通气。若两肺病变程度相似，则先行右肺灌洗。患者取仰卧位[2]，全麻下插入Robertshaw左主双腔支气管导管，经支气管镜定位后，将气管插管套囊充气膨胀至完全封闭气道，使左右侧完全隔开，一侧肺通气，另一侧肺灌洗。灌洗前双肺纯氧通气10～15 min，灌洗液为35℃左右无菌生理盐水。灌洗液瓶悬挂于高于腋中线40～60 cm（根据所需压力调整灌洗液瓶高度），引流瓶置于腋中线下50～70 cm，利用虹吸原理将灌洗液引流出。每次灌入量为1500 mL，引流液回收率需达90%以上方可继续灌洗。初始引流液为黄色浑浊液或米汤样，内有颗粒状物及悬浮物，经反复多次灌洗，直至引流液清澈透明接近灌洗液时即可停止灌洗，鼓肺5～10 min以便灌洗侧肺尽可能复张。换双腔管为单腔管，用支气管镜吸尽肺内残留液体，若回收率在96%以上，则不需更换气管导管，用吸痰管吸尽肺内残留液体即可。双肺纯氧通气5～15 min后，逐渐降低给氧浓度，当FiO2≤35%、SpO2≥90%、生命征平稳，即可拔管，观察10 min返回病房继续观察。术中需严密监测患者生命体征、氧饱和度、血气，反复听诊双肺呼吸音。8例患者在一侧肺灌洗后5～11 d又行了另一侧肺灌洗。有1例患者仅行右全肺灌洗。9例患者共灌洗了17次。 　　1.3 观察指标及检测方法 ①所有患者灌洗前及灌洗后1个月肺功能均采用美国森迪斯Vmax22肺功能仪进行测定记录一氧化碳弥散量、第一秒用力呼吸容积、用力肺活量、最大通气量实测值/预计值（DLCO%、FEV1%、FVC%、MVV%）指标。②所有患者灌洗前及灌洗后1个月血气分析均采用美国nova-L血气分析仪进行测定，记录氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）（%）指标。③所有患者灌洗前及灌洗后1个月查胸部高分辨率CT（HRCT），对比灌洗前后胸部HRCT上病灶有无吸收。④术中记录每位患者的灌洗液入量（mL）及灌洗液回收液量（mL），并通过灌洗液回收液量/灌洗液入量