南区西医基层专业审查指标.pdfVIP

附件1 南區西醫 基層專業審查指標 103.08.20 103 年西醫基層醫療服務審查 南區共管會議第3 次會議提案討論通過 一、每季專業審查 院所篩選說明 ： 1.每月送審家數比例約申報家數20%~25% ，抽審指標分必審指標、權重積分指標 及立意指標 。 2.符合 必審指標其中一項，該季須接受審查。其餘依權重積分指標排序，自積分 高者補足上列 家數審查。 3.自 103 年第4季開始實施，實施半年後檢討。 二、必審指標： 序 必審指標名稱及操作定義 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 36~40 、44~45條者、核減率 1 大於20% 、經實地審查結果、檔案分析專案管理、程序審查須追蹤項目等，專 業審查建議追蹤或西醫基層醫療服務審查南區共管會議決議審查之診所。 新特約院所，隨機抽樣專業審查 12個月。若負責醫師有親自全程參加新特約院 2 所講習者，得改隨機抽樣專業審查 9個月。 3 未於費用年月次月20日之前申報。補報案件以逐案審查為原則。 4 每家診所每9-12個月至少需進行一次 (含 )以上專業審查。 前前季平均申請點數大於 300萬點，或執業執照登記之專科醫師科別 5科 (含 ) 5 以上，或申報就醫科別5科 (含 )以上之診所，隨機抽樣方式採論人歸戶抽樣， 且需檢附6個月病歷 (含首頁 ) 。 6 前季 平均每張處方用藥品項大於5項 。 7 病歷與用藥品項申報資料不符，專業審查認定 以多報少且影響病情及用藥安全。 三、權重積分指標：(資料期間「前前季」指抽審 103Q4時以 103Q2為資料期間， 其餘指標操作型定義詳見附件 ) 指標 資料 正/負 權重 序 指標名稱 指標閾值 類別 期間 向指標 分數 就醫 前前季 75~84百分位 -1 1 可近 就醫人數成長率 與去年 85~94百分位 正向 -2 性 同期比 95+百分位 -3 就醫 2 可近 週日看診 次數 前前季 =10 次 正向 -1 性 1 初期慢性腎臟病方案新收案個 95~96百分位 -1 3 品質 前前季 正向 案數 97+百分位 -2 BC肝醫療給付改善方案新收案 90~94百分位 -1 4 品質 前前季 正向 個案數 95+百分位 -2 糖尿病醫療給付改善方案新收 90~94百分位 -1 5 品