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全民健保醫療費用申報與審查 Claims and review of NHI medical expense 健康保險概論 Introduction to health insurance 台北醫學大學 口腔衛生學系 陳立昇 助理教授 E-mail: samchen@tmu.edu.tw 1 學習目標及資料來源 學習目標 使學生瞭解醫療服務申報及支付 、審查方 法、檔案分析等內容 。 資枓來源 楊志良(1996) ，健康保險，巨流圖書公司。 2 醫療服務審查 醫療服務申報及支付、程序審查及專業審 查、事前審查、實地審查及檔案分析。 前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服 務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復。 3 醫療服務申報及支付 (1)  文件 醫療服務點數申報總表 醫療服務點數清單 醫療服務醫令清單 4 醫療服務申報及支付 (2) 申報時程 保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於 次月二十日以前 ，向保險人申報醫療服務點  採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六 日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五 日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表 保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾申報 期限二年者，保險人應不予支付 5 醫療服務申報及支付 (3)  對於支付標準及藥價基準有明確規範，於保險人 受理申報案件二年內，經檔案分析發現違規者， 保險人得輔導並追扣其費用，但不得回推放大， 其經審查核減之同一部分不得重覆核扣 6 醫療服務申報及支付 (4) 暫付  未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付 八成五  核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減 率之平均值為計算基準  其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次 應撥付醫療服 務費用中抵扣，如醫療服務費用 不足抵扣者，保險人應予追償 時限 保險人應於收到電子資料申報文件之日起十五日內 保險人應於收到電子資料申報文件之日起三十日內 7 醫療服務申報及支付 (5) 保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療 服務案件，保險人應於受理申請文件之日起 六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全 額暫付 保險人應於應扣減及應核扣金額範圍內停止 暫付及核付 停止特約、終止特約或暫停辦理醫療服務者 虛報、浮報醫療服務點數，經檢察官起訴或法院 判決者等