甜蜜的负担-一个特殊的.ppt

疑难病例讨论甜蜜的负担 一个特殊的糖尿病患者 邢台市人民医院 内分泌卢懿 汇报病例 患者范**，男性，48岁，农民，河北省隆尧县人。 主因：口干、多饮、多尿17年，于2014-3-11 17:00第三次入院。 汇报病例 既往高血压病史22年，血压最高达170/120mmHg。 4年前曾患“动脉硬化性脑梗塞”，目前口服“氯吡格雷75mg 1/晚”，未遗留功能障碍。 有糖尿病家族史，其1兄1姐1妹1弟均患有“2型糖尿病”。 汇报病例 慢性病史17年，表现有口干、多饮、多尿。于“隆尧县医院”查空腹血糖17.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，先后口服多种降糖药物治疗，具体不详，监测空腹血糖波动于10.0-12.0mmol/L。 2011年12月至2012年2月口服“阿卡波糖150mg 3/日，格列美脲6mg 3/日，瑞格列奈6mg 3/日”，监测空腹血糖14.0mmol/L。 汇报病例 2012-2-20第一次入院 查体：BP120/80mmHg H175cm W90kg BMI 29.4kg/m2 糖化血红蛋白9.79% 尿微量蛋白22.84mg/L，24小时尿蛋白定量0.13g 眼底示糖尿病视网膜病变Ⅰ期 四肢多普勒血流图未见异常 甘油三脂7.11mmol/L； 腹部超声轻度脂肪肝 C肽胰岛素释放试验 C肽胰岛素释放试验 汇报病例 诊断为： 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 高血压病3级 极高危 陈旧性脑梗塞 脂代谢紊乱 脂肪肝 汇报病例 治疗方案： 胰岛素泵强化治疗 患者表现有随着胰岛素加量血糖逐渐升高趋势 汇报病例 汇报病例 调整治疗方案 在原有胰岛素泵治疗基础上加用 罗格列酮8mg 1/日 利拉鲁肽1.2mg 皮下注射1/早 基础量诺和锐39.6u 三餐量25u、13u、15u利拉鲁肽1.2mg 1/日罗格列酮8mg 1/日 汇报病例 2013-12-12患者第二次入院 出院后的第一年患者胰岛素用量逐渐增加至130u/d，但血糖仍居高不下 出院后的第二年患者改为 二甲双胍1.5g 3/日 格列美脲6mg 1/日 利拉鲁肽1.8mg皮下注射1/日 空腹血糖波动于9.0mmol/L 汇报病例 尿微量蛋白47.18mg/L 24小时尿蛋白定量0.18g 眼底荧光血管造影示双眼糖尿病视网膜病变（增殖期） 四肢神经电图示周围神经轻度损害； C肽胰岛素释放试验 C肽胰岛素释放试验 汇报病例 血浆皮质醇8：00 87.90ng/ml 16：00 135.22ng/ml 0：00 0.00ng/ml 甲状腺功能未见异常 肾上腺CT未见异常 肝脏超声及CT示脂肪肝 肝炎系列未见异常 汇报病例 治疗方案： 试应用地特胰岛素皮下注射治疗 同时继续给予 利拉鲁肽1.8mg皮下注射1/日 二甲双胍0.5g 4/日 格列美脲4mg 1/早 2mg 1/晚 最终停用地特胰岛素应用利拉鲁肽1.8mg 1/日 二甲双胍1g 3/日 阿卡波糖50mg 3/日 汇报病例 3个月来患者坚持应用上述药物 空腹血糖9.6mmol/L 早餐后2小时8.2mmol/L 午餐前7.7mmol/L 午餐后2小时6.4mmol/L 晚餐前6.2mmol/L 晚餐后2小时8.3mmol/L 糖化血红蛋白7.2% 疑问 为什么此患者会出现随着胰岛素用量增加血糖升高？ 此患者口服二甲双胍1.0g 4/日剂量是否安全？ 目前动态血糖监测血糖曲线并不理想，如何进一步调整治疗方案？ * 11.60 14.70 14.90 10.40 血糖 mmol/L 3.25 3.14 2.09 1.32 C肽 ng/ml 3h 2h 1h 0h 第7、8日罗格列酮4mg 1/日 14.10 15.40 13.80 1