右美托咪啶特点及临床相关应用.ppt

右美托咪定 Dexmedetomidine DXM Precedex （Abbott） 美国FDA于1999年批准，将其应用于ICU短时间(24h )的镇静与镇痛 艾贝宁（江苏恒瑞医药） 2009-6 SFDA批准用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静等方面 高选择性α2肾上腺素受体激动剂 为美托咪定的右旋异构体 右美托咪定的高选择性 α2A受体亚型的分布及作用 α2A 受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用 α2B 受体分布于血管平滑肌的介导血管收缩致血压升高 α2C 受体调节多巴胺能神经传导及多种行为反应， 并诱导低温 右美托咪定的作用部位及效应 通过作用于蓝斑核发挥镇静效应 通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应 通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应 右美托咪定的药理作用 镇静作用 无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流，刺激消失后很快又进人睡眠状态 类似于正常睡眠的“可唤醒” 的镇静状态( arousable sedation ) 或称为“ 合作” 的镇静状态( cooperative sedation) 独特的镇静效果 右美托咪定 的催眠效果 自然睡眠 镇痛作用 具有中度镇痛作用，（镇痛作用有限 ）但可减轻疼痛引起的不愉快的情感 其机制可能是激活了脊髓α2C受体亚型从而减弱了疼痛信号向中枢的传递 与阿片类药物有协同镇痛效应，且显著减少阿片类药物的用量 其镇痛作用不是剂量依赖性，有明显的封顶效应 心血管作用 在外周，快速输注DXM可以激活血管平滑肌的α2B-AR，收缩血管导致一过性高血压 在中枢，DXM增加脑干蓝斑核α2A-AR, 减少交感神经输出，降低血压和心率 中枢神经系统突触后和交感神经末梢的突触前a2-AR激活，可降低交感活性，从而降低血压和心率 交感神经突触后受体无影响，从而保存了交感神经对意外性低血压、低血容量的应激能力，而且也保存了血管活性药物治疗的有效性，这也是该类药物的一大优点 呼吸系统作用 DXM对通气影响很小，试验证明即使大剂量也不能影响呼吸 给予14倍治疗剂量的DXM，反而增加呼吸频率 接受10～15倍最大推荐剂量DXM镇静的患者，SPO2和PaCO2没有有意义的变化 FDA正式批准DXM作为唯一可以用于重症患者拔除气管插管后持续输注的镇静药 但仍有文献因给药剂量和评估通气的方法不同而对此观点持怀疑态度 某些病例中发生不规则呼吸和短时间呼吸暂停 因此需要临床医师的仔细观察 对脑血流和颅内压的影响 DXM直接激活颅内血管α2-AR而收缩血管减少脑血流 DXM对颅内静脉的收缩作用强于对颅内动脉的收缩作用，因此可以降低颅内压而不显著增加颅内血管阻力 遗忘作用 DXM可产生满意的遗忘作用，而且在停药后迅速消失 但在少数情况下,DXM充分镇静的患者似可感知并记忆其ICU经历 心肌保护作用 DXM的抗交感作用、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流 降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率 中枢神经保护作用 动物试验证实，脑组织短暂缺血后，DXM可以改善神经元的生存 DXM神经保护作用的机制: 减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流有关 利尿和肾脏保护作用 DXM减少肾脏神经的交感传出而产生利尿作用 抑制抗利尿激素分泌和促进心房利钠肤释放 对内分泌的影响 DXM可以减弱应激刺激的神经内分泌反应 短期使用DXM没有显著降低血皮质醇水平 不良反应 一过性高血压，常见于大剂量快速静注 心动过缓发生率为30%～40%。当大剂量或基础心率较慢的病人，需用抗胆碱药 低血压，可以通过补液、 使用麻黄素、阿托品等药物得到纠正，但对于存在低血容量或心脏传导阻滞的患者，给予右美托咪咤，可能造成严重后果 唾液分泌减少而致口干 右美托咪定慎用于 高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 18 岁以下青少年和产妇 DXM在麻醉中的应用 术前用药 镇静、抗焦虑、抗呕吐，减轻气管插管所引起的血流动力学紊乱 减轻拟交感胺类药，如氯胺酮、地氟醚、异氟醚引起的血流动力学紊乱 减轻术后谵妄优于咪唑安定 减少麻醉药的用量 在局部麻醉中，可缩短局麻药的起效时间，延长作用时间、提高麻醉质量 术前用药 术前给予DXM能够降低气管插管及手术引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和β内啡肽升高 术前给予DXM可明显减弱喉镜窥视和气管插管引起的BP、HR增加,并减少