呼吸内科疑难病例讨论课件.ppt

一例创伤性湿肺合并多发肋骨骨折患者护理 武汉市协和医院呼吸内科 基本情况 姓名：储义武 性别：男 年龄：79岁 入院日期：2015.9.16 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天 病史 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。 行右侧胸腔闭式引流术。 病史 入院查体 T：36.8℃ P：80次/分 R：21次/分 BP：150/90mmHg 意识清楚 双肺呼吸音低 心律齐，未闻及心脏杂音 双下肢凹陷性水肿 辅助检查 白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 ↑ 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 ↓ 甲功三项：FT3：1.7↓ 尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+ 呕吐物：隐血+ 白蛋白↓ 淋巴细胞 ↑ 肝肾功能基本正常 凝血功能基本正常 辅助检查 辅助检查 主要诊断 创伤性湿肺 右侧气胸 左侧肺不张 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 治疗 护理问题（已解决） 1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。 措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化 2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关 措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰 3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分 措施：心理护理 、止痛药物 4.有感染危险 措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征 5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关 措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教 6.压疮风险 诺顿评分：10分 措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整 7.潜在并发症：消化道出血 措施：使用肠内营养泵、少食多餐 护理难点 患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组） 护理难点 2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组） 护理难点 3.患者管道评分14分（气管插管、胸管） 肋骨骨折一周，胸带固定 活动无耐力 如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？ 护理难点 4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少约束？（全体讨论） 在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？ 谢谢！ 辅助检查 白细胞 辅助检查 中性粒细胞 辅助检查 淋巴细胞 辅助检查 C反应蛋白 辅助检查 电解质 辅助检查 肌酐 辅助检查 白蛋白 佳维体成分 既往史： 高血压病20年 胆囊切除术（2004） 前列腺癌切除术（2006） 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 甲状腺功能减退症1年 14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪 鼻咽癌放疗术（1998） 血气分析 PH (7.35-7.45) PCO2（mmHg） (35-45) PO2（mmHg） (80-100) 16/9 15:00 转科前 7.366 42.0 51.9 ↓ 16/9 21:30 插管前 7.304 ↓ 45.1 ↑ 57.2 21/9 插管后 7.397 47.9 ↑ 91.7 22/9 7.428 47.6 ↑ 84.0 1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能 2.右侧多跟肋骨骨质不连 3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。 抗感染 营养 护胃 其他 倍能 斯沃 威凡 洛安命 天兴2+1 佳维体 奥西康 优甲乐 增强免疫力 沙赛 百士欣 止痛 奇曼丁 9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑色分泌物 9-18 间断夹闭胸腔引流管 9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u 9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u 9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气 淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、氯、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决） 目前措施 肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉 肠外营养：洛安命、天兴 9-17 9-18 9-19 9-20 9-21 1670 2300 2450 1970（胃潴留） 2460 日期 饮食ml 输液量ml 1923 1170 1170 1270 1778 出量ml 1280 2200 2320 2350 3850 9月18日 9月22日 高风险管道 活动能力 护理操作 精神症状 8 协助2 吸痰2 焦虑1 排泄 失禁1 项目 分值