化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择课件.ppt

病例四：女，23岁，四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染（洛菲不动杆菌）。 头痛伴恶性呕吐2月于2005年7月4日入院，头颅CT示四脑室占位，梗阻性脑积水。 入院后行脑室外引流术，并于2005年7月15日做四脑室肿瘤切除术（病理报告显示星形胶质细胞瘤Ⅲ级），术后一直昏迷，高热40oC，血WBC 17.74×109/L，N 86.7％，RBC 1.63×1012/L，Hb 40g/L，PLT 225×109/L，脑脊液呈炎症改变，培养出洛菲不动杆菌（敏感株）。先后用磷霉素钠12/天＋左氧氟沙星0.4/天静滴15天，青霉素800万u/天＋氨苄西林6.0/天＋新青Ⅱ6.0/天静滴×5天，罗氏芬2.0/天＋去甲万古霉素1.6/天静滴×10天，头孢哌酮/舒巴坦3.0/天＋左氧氟沙星0.4/天静滴×5天。体温术后40－39oC×4天，后40－38oC×14天，39－38oC 17天未愈自动出院。 点评： 1、四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染（洛菲不动杆菌）诊断成立； 2、院内不动杆菌感染是一个难题，敏感药物很少，能进入脑脊液更少；2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦13.0％、美洛培南43.2％，氨苄西林/舒巴坦46.5％耐药，其他药物耐药率在57.5％－99.4％。头孢哌酮/舒巴坦不能进入脑脊液，故首选美洛培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘内或脑室注入，次选氨苄西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘内（1－5mg/次＋地塞米松1mg）或脑室注入（10mg/天＋地塞米松1mg）。 3、本例治疗失败主要是抗生素应用不力。 病例五：男，64岁，1右侧脑室外引流术后并发颅内感染（嗜麦芽窄食单胞菌）；2自发性蛛网膜下腔出血（颅内A瘤破裂可能）；3梗阻性脑积水 突然头痛考虑颅内A瘤破裂可能行脑室外引流术后2月余于2007年5月20日入院。 入院T39oC，神志欠清，右脑室前角外引流管1根，脑脊液呈淡黄色，混。 查： 1、血：WBC17.56×109/L、N 92.1％、Hb 140g/L、PLT 255×109/L 2、脑脊液：5月22日脑脊液培养出嗜麦芽窄食单胞菌（对罗米沙星、SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感）。 5.22：无色微混、潘氏＋、WBC 480×106/L、单多核、蛋白1.25、氯化物118、糖1.50 6.6 ： 无色透明 ＋ 70 1.41 122 1.50 6.16 无色透明 － 2 0.79 111 2.90 6.19 无色透明 ＋ 52 1.19 112 0.60 3、头颅CT（6.7）：脑室系统普遍积水，积气扩张明显，脑室内可见引流管影，脑实质受压中线右移，脑沟、裂变浅，脑回减少。 抗菌治疗： 头孢曲松2.0/天×5天，后继以左氧氟沙星0.2 2/天静滴×24天＋头孢哌酮.舒巴坦2.0/天静滴×16天/SMZ-CO 1.0 2/天口服×11天，体温39oC→38oC→ 6月17日又复升达39oC，不退未愈自动出院。 点评： 1、本例诊断成立，颅内A瘤出血行脑室外引流术后并发颅内感染（嗜麦芽窄食单胞菌），用左氧氟沙星＋舒普深/SMZ－CO治疗一度好转，后又反复，主要是头孢哌酮/舒巴坦不能进入脑脊液，左氧氟沙星、SMZ-CO随着炎症好转进入脑脊液浓度不够，不足于控制感染，应加用多粘菌素E脑室注入（10mg/天＋地塞米松1mg）。 2、嗜麦芽窄食单胞菌感染是另一个难题，2006年国内1207株对米诺环素2.1％，左氧氟沙星14.0％，头孢哌酮/舒巴坦17.4％，SMZ-CO18.0％耐药，对美洛培南先天耐药。故首选SMZ-CO＋左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星＋多粘菌素E鞘内（1－5mg/次＋地塞米松1mg）或脑室注入（10mg/天＋地塞米松1mg），次选替卡西林/克拉维酸＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘内或脑室注入。 一、社区获得性脑膜炎 （我院1983－1999年十七年间258例262株） 菌种分布：以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球菌为主的G