整体伤口的护理.ppt

３、 暴露疗法（适用于III°烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面） 保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%) 保持创面的干燥 约束肢体 定时翻身，1次/4-6小时 ４、去痂、植皮 去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面 植皮 来源：自体皮/异体皮 ５、防止创面感染 　　充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。 治疗原则 早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。 深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。 重视形态、功能的恢复。 护理评估 （一）健康史 1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等 2. 伤情 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度 伤情分类 （二）身体状况 （三）心理－社会状况 认知程度 心理承受程度 家属心理状态 常见护理诊断／问题 1．有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2．体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3．皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5．营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。 6．潜在并发症：感染、应激性溃疡。 护理措施 维持有效呼吸 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物 促进分泌物排出 加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。 吸氧 气管插管或气管切开术后护理 严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控 制呼吸道炎症及稀释痰液。 呼吸机辅助呼吸的护理 定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过15秒；吸 痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。 充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。 观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧 分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。 加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液 影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。 加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。 补充液体、维持有效循环 迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道 合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果 ３、观察指标：尿量/小时 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时 液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分（小儿＜ 1４0次/分） CVP 6-12cmH2O 　　成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 加强创面护理，促进愈合 抬高肢体：保持关节各部位功能位 保持敷料清洁和干燥： 适当约束肢体： 定时翻身： 用药护理: 病室温度：控制在28～320C，相对湿度50%～ 60％。 特殊部位烧伤护理 １）吸入性损伤 床旁备急救 保持呼吸道通畅 及时吸氧 密切观察，积极预防肺部感染 ２）头颈部烧伤　暴露疗法 ３）会阴部烧伤　避免大小便污染 防治感染的护理 一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他　基础护理工作 密切观察病情变化：早期发现烧伤脓毒症 合理应用抗生素：根据细菌培养和药敏试验 加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能 做好消毒隔离工作 严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理 多提宝贵意见，谢谢！ 护理措施 急救 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 一、抢救生命　　最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。 二、判断伤情 检查伤情的注意事项 （一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。 （二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。 （三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。 （四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。 （五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。 三、呼吸支持　维持呼吸道通畅 四、迅速有效止血　采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始