英国胰腺炎诊疗指南.ppt

2004年德国双盲对比研究： 环丙沙星+甲硝唑 VS 安慰剂，76/114例坏死 结果：1.坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。 2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28% VS 46% * Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al.Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled,double-blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004. 预防性抗生素应用 抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。 胰腺坏死面积小于30%时，坏死感染或胰周感染可能性小。 CT证实坏死面积超过30%应使用抗生素。 预防性应用抗生素时间7~14d，尽量依据细菌培养和药敏试验结果。 建议—预防性应用抗生素 预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。目前尚无一致意见。 即使应用，不超过14d。（grade B） 需进一步研究。 选择性肠道净化 尚无大量RCT（随机对照试验）证实选择性肠道净化的疗效。 目前不推荐使用。 肠内营养 营养支持在以前的UK指南中未提及。 Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养的安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，不必禁食；肠内营养可预防并发症，提供长期营养支持。 肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功能、减少炎症反应刺激、避免肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。 肠梗阻病人超过5天不缓解，禁用肠内营养。 建议用鼻肠管，不用鼻胃管（80%出现反流，误吸） 建议—肠内营养 是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。 如需营养支持，病人能耐受，首选肠内途径。（grade A） 80%病例鼻胃途径有效。（grade B） 胆源性胰腺炎治疗 内镜括约肌切开术建议 重症AP或合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张72h内急诊ERCP，发现胆管结石与否均行括约肌切开（grade B and C），如发现结石，取石解除胆管梗阻。（grade A） 胆囊切除术 胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或LC），预防再发胰腺炎。术中胆管造影。 不能耐受手术行括约肌切开。 重症AP不能急诊手术，纠正器官功能不全再手术。 重症监护治疗 重症AP并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（grade B） AP和胰腺坏死的手术治疗 除胆囊切除术，大部分AP不需手术治疗。 出现腹膜炎可行腹腔镜检。 出现sepsis或CT证实胰腺、胰周坏死需手术清除坏死组织和死腔。（grade B） 坏死感染需引流（放射定位或手术）。 胰周积气或细针穿刺可诊断坏死感染。 症状持续1w不缓解、胰腺坏死超过30%或小面积坏死但出现sepsis表现需细针穿刺（FNA）取材细菌培养。（grade B） 无菌性胰腺坏死不一定需手术。 引流方式 放射引导经皮引流 成功率31%，坏死组织液化引流效果好，固态坏死引流效果差。 外科手术引流 闭式引流、开放填塞引流、坏死腔冲洗+闭式引流 以上三种死亡率相当。 Teerenhovi（Br J Surg 1989）对比研究：闭式引流+冲洗并发症发生率高于闭式引流。 选择方式根据个人经验。 新方法：经皮肾镜坏死腔置管引流+冲洗 较传统方法安全。置管技术需进一步改进。 建议—引流方式 引流方式根据个体差异和个人经验选择(grade B) 其他局部并发症 坏死后局部并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿需手术、内镜或放射干预。因病例个体差异、解剖异常和各专家经验不同，目前尚无准确guideline。 有报道手术引流和内镜引流效果相当，也有经皮引流成功经验。 胰腺治疗专家组 临床医生 外科、内镜、重症监护、麻醉、胃肠病、营养 小组领导 对胰胆疾病有经验的外科或胃肠病专家 重症监护 重症治疗专家（包括肾病、呼吸病） 放射学 会操作动态多排螺旋CT、经皮细针穿刺引流、MR或血管造影 内窥镜 ERCP设备、内镜治疗设备、有经验的内镜专家、EUS 谢 谢！ 英国急性胰腺炎诊疗指南 UK急性胰腺炎协作组 Gut 2015 循证医学的证据质量分级 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based