医疗核心制度检查解读(社会办医院)曾广莹.ppt

九、手术分级管理制度 数据追踪 * 九、手术分级管理制度 医师访谈 不了解或不掌握每人扣0.5分 随机抽选2个手术科室的主治医师了解其本人是否知晓权限；如不知晓，每人扣0.5分。 现场查看： 手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣0.5分。 * 九、手术分级管理制度 查阅资料 医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣2分，通知市卫生监督局进一步核查； 医院无新技术、新项目的准入制度及流程，扣2分； 抽查2项新技术、新项目的审批资料了解是否符合所要求的流程，如不一致，扣1分。 医院无手术分级管理和麻醉分级管理制度,扣1分； * 九、手术分级管理制度 医院无相应手术分级，手术医师和麻醉医师资格分级授权资料，扣1分； 医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣1分； 随机抽选手术科室的主治医师、住院（总）医师、麻醉医师各1名（共3名）的手术清单，未具体到每位医师个人，扣1分； 授权未及时更新，扣1分。 * 九、手术分级管理制度 数据追踪 医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据，并运用监测数据，分析手术质量变化趋势、评估手术安全，持续改进，未建立指标监测，扣1分，无分析改进，扣1分。 * 蛇口医院 曾广莹 zgygy@163.com * 检查解读 医疗核心制度 深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹 * 整体思路 检查方式 检查解读 * 整体思路 检查方式 检查解读 * 9项医疗核心制度，如何检查？ 术前讨论制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 查房 制度 会诊 制度 手术分级制度 首诊负责制 疑难病例讨论制度 交接班制度 单位自查：追踪法 某院老年女性患者，因腹痛由门诊收住消化内科，诊断慢性胃炎，住院1周症状无缓解，因主管医生转科，交由另一组医师，3天后病情加剧，转普外科行剖腹探查术，术后1周患者死亡。 医学模拟，回顾制度 * 整体思路 检查方式 检查解读 * 人员访谈（科主任、主治医师、住院医师、患者及家属） 查阅资料（制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单） 现场评估（晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等） 数据追踪：手术质量和安全的指标数据库 检查方式 * 整体思路 检查方式 检查解读 * 一、首诊负责制 检查方法及内容 地点：急诊科、门诊科室1个（或2个门诊科室） 方式：访谈各1位医师 内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况 扣分标准 不了解或不掌握每人扣4分 概念不清或掌握不全每人扣2分 重点： 1.首诊医师的权利和义务（问诊、检查、诊断、 治疗、抢救、会诊、转科、收住院、转院） 2.诊断尚未明确的患者，如何处理？ * 二、交接班制度 检查方法及内容 地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房各1位医师 现场查看：参加1个病房的晨交班 查阅资料：抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历 * 二、交接班制度 扣分标准 医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 现场查看 早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣2分； 交班内容简单、重点不突出的，每例扣1分； 医护交班内容不符的，每例扣1分； 重点病人没有床边交接班每例扣1分 最常见扣分点 先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者的病情。 危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施 * 二、交接班制度 查阅资料（交接班记录本和病历） 无交接班本的，每例扣2分； 夜班有重要处置，但病历中未体现的，每例扣1分； 交接班记录不规范的，每例扣1分。 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例扣3分。扣完为止。 最常见扣分点 常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写《交接班记录》。 二、三线医师变更不在此列 * 三、查房制度 检查方法及内容 地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房各1位医师 查阅资料：抽查2个病房的运行病历4份 * 三、查房制度 扣分标准 访谈： 抽查2个住院科室各1位医师对查房制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。 * 三、查房制度 查阅资料： 入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录，每份扣2分； 主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容拷贝雷同，每发现1次扣2分。 常见错误 * 三、查房制度 （住院医师每日查房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房