压疮个案的护理查房.ppt

疑难病例护理查房 一例重度压疮的处理 林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕 压疮分期 大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合 病情简介 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。 体格检查 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 体格检查 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮 既往史 、个人史 、家族史 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常 无传染性病史，无家族性遗传病史 辅助检查 白细胞 19.5*10^9/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384×10^9/L D-二聚体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L 钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L 辅助检查 血沉95mm/h 碱性磷酸酶152IU/L 谷酰转肽酶68U/L 白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L 甘油三酯1.61mmol/L 总胆固醇5.04mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L 治疗方案 一级护理 半流质 留置导尿 监测血糖 抗感染 护胃、护肝 清创、换药等 大家讨论 护理问题及难点? ？？？ 07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓 （D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ） 7-22护理措施 7-22护理措施 07-23 患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎 保留导尿 胰岛素治疗 护肝护肾、改善微循环 补液支持 7-23新增护理问题及难点 尿管相关性感染与留置导尿有关 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒 …… 7-23护理措施 08-01 患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。 骶尾部压疮有大量渗液，有异味。 科主任请伤口治疗师会诊 全身评估 神志清 不能正常交流 不能正常进食 消瘦 仪容不整 大小便不能自控 躁动不安 不配合治疗护理 清创后伤口评估 08-01护理措施 压疮伤口处理： 保守性利器清创 生理盐水冲洗 银离子敷料 皮肤保护膜 封闭负压闭合治疗 压力-125mmHg 08-01新增护理问题及难点 脱管的危险与躁动不安有关 创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关 家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力 家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力 家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力 08-01新增护理措施 脱管的危险 1.巡视病房QH，检查引流管是否在位 2.负压维持在125mmHg 3.妥善固定引流管 4.密切观察引流液色、量并及时记录 5.烦躁时使用约束带 健康宣教 创口愈合困难 1.正确评估伤口和全身情况 2.采用合理的清创方法 3.有效的渗液管理 4.伤口潜行和窦道的管理 5.合理的营养支持 6.合理选择辅料 7.家庭配合 健康宣教 08-06效果评价 伤口情况 大小：7.0*8.5*2.0 cm3 潜行：3、6、9、12 点潜行 1.0、0.5、6.0、1.0cm 基底：25%黄色腐肉75%红色 类型：慢性肉芽生长伤口 渗液：少量，无味 边缘：上皮开始爬行 皮温：正常 疼痛：